中西医结合心脑血管病杂志2017年8月第15卷第6期•2067 •年10月11日。

平素经量正常，色红，无痛经，无血块。

母亲有高血压病史。

现仍有头晕、头账痛、心慌、急躁 易怒，易疲劳，健忘，恶心、腹账、反酸、乏力、汗出、感气 从腹部上冲心胸，无发热、咳嗽、咯痰，无呕吐，耳鸣如蝉，畏寒，稍口干，口微苦，纳可，眠差，难入睡，易惊醒，失眠多梦，二便调，舌紫暗，苔白，脉细涩。

血常规：血 细胞比容33.3%，平均红细胞血红蛋白含量25.2 pg，平均红细胞体积79.1 fL,血红蛋白106 g/L,血小板平均体积10.2 fL,血常规稍有异常。

腹部彩超示：肝囊 肿。

甲状腺功能示：三磺甲状腺原氨酸（FT3)233.56 pmol/L,甲状腺球蛋白13g/mL。

心脏彩超示：主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻 度），肺动脉高压（轻度）。

颈部血管彩超示：双侧颈动脉斑块形成。

心电图及其他检查未见异常。

血压142/92 mmHg，心率72次/min。

综上分析：病人正处于绝经期内，肝肾亏虚，阴阳失衡，气血不足。

血虚无力平衡相火，相火上炎，扰心动脉，上扰清阳；阴阳两虚，水火失 济，肾者，主骨生髓，脑为髓之海，故诱发头晕头痛。

西医诊断：高血压（2级，高危），心脏神经官能症。

中医 诊断：眩晕病，心悸病。

中医辨证：肝肾阳虚，阴虚火 旺。

治法：温补肝肾，滋阴降火，益气活血，行气健脾。

方选二仙汤加减。

处方：仙茅9g，仙灵脾30g，巴戟天 30 g，盐黄柏30 g，盐知母30 g，当归15 g，赤芍30 g，鳖甲（先下）15 g，龟甲（先下）15 g，黄芪45 g，党参30 g，茯茶30 g，白术30 g，麦芽45 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，代赭石30 g，旋复花（包）30 g，半夏9 g，远志30 g，枳实30 g，莱菔子30 g，防风30 g。

14付，水煎服，每 日1次，早晚分服。

方中配伍仙茅、巴戟天、仙灵脾温补肝肾，盐黄柏、盐知母、鳖甲、龟甲滋阴降火，黄芪、党参、茯苓、白术、麦芽、防风益气健脾祛风，赤芍、当归活血化瘀，枳实、半夏、莱菔子、旋复花、代赭石行气降逆，远志、龙骨、牡蛎重镇安神。

温补肝肾，以调整阴阳；益气健脾，以补气血生化之源；滋阴泻火，以安养心神。

西药继续服用缬沙坦、倍他乐克，每日1次。

并嘱托病人低盐饮食，调节情绪，适量运动。

复诊头晕、头账痛等上述症状明显减轻，睡眠良好，纳可，检测血压125/75mmHg，心率69次/m in，继服14付，巩固治疗。

5结语女性更年期高血压为发生在围绝经期内的心血管疾病，为女性常见多发病症，长期影响女性身心健康，降低生活质量。

西医认为是内分泌失调引起的，常以降压药物为主，辅助以激素调整[5]。

然而，效果不佳。

中医从调整阴阳气血角度论治，以二仙汤加龟甲、鳖甲温补肝肾，滋阴泻火，同时，劝病人规避风寒，调畅情志，防范劳倦，调节饮食。

经临床运用，在防治女性更年期高血压方面获得了很好的疗效。

进一步研究二仙汤加龟甲、鳖甲治疗女性更年期高血压具有重要意义。

参考文献：[]刘永胜，赵丽慧.二仙汤的研究及临床应用[J].光明中医，2010, 25(4)：741 742.[2]朱春兰，夏亦冬.中药结合激素替代疗法治疗卵巢早衰研究进展[].辽宁中医药大学学报，2013,15(10) 92 - 95.[3]林玲，张艳辉，曲俐.辨证论治妇女更年期合并高血压36例[J辽宁中医杂志，2004,31(4)34 36.[4]王海清.论高血压的中医概念与病名[J].中华中医药学刊，200826(11)： 232^2323.[5]祖力胡马尔•玉素甫，郭蔚.中西医防治女性更年期高血压病的研究进展[].中国医药导报，2015,12(33):48-51;64.(收稿日期：2017 02 21)(本文编辑郭怀印）柴胡桂枝干姜汤治疗不寐验案举隅王学斌1,王中琳2,王兴臣3关键词：不寐；柴胡桂枝干姜汤；治验中图分类号：R256.23 R289. 5文献标识码：B d〇i: 10. 3969/. issn. 1672-1349.2017.16. 039 文章编号：1672-1349(2017) 16-2067-02柴胡桂枝干姜汤是中医经典著作《伤寒论》中的名 方，临床应用广泛，可用于治疗消化、呼吸、神经、泌尿 等多种系统疾病[]。

本研究例举王中琳教授用《伤寒基金项目：山东中医药科技发展计划重点项目齐鲁内科时病学术流派 研究（No.2013Z003—4)作者单位：1.山东中医药大学（济南250014) 2.山东中医药大学附属医院；3.山东中医药大学第二附属医院通讯作者：王兴臣，E mail: sdlcwxc@ 引用信息：王学斌，王中琳，王兴臣.柴胡桂枝干姜汤治疗不寐验案举隅 [].中西医结合心脑血管病杂志，2017,15(16)2067-2068.论》柴胡桂枝干姜汤加减治疗失眠的验案，并分析病机、方药配伍意义，以期开拓临床应用柴胡桂枝干姜汤的临证思路。

1资料验案[1] 病人，女，35岁，2014年10月7日初诊，主诉“眠差1年，加重1月”，症见入睡困难，思绪烦 乱，不能自已，可睡3h〜4h，眠浅多梦、易醒，多醒于 凌晨两点左右，醒后难再寐。

平素急躁易怒，咽中痰多 难咯出，时有头晕、左侧头痛，经前期乳房账痛，腰酸痛，纳差，恶冷饮食，易腹痛、腹泻，精神可，易疲劳，大•2068 •CTHNESEJOURNAL OF IN TEG RATIV E MEDICINE ON CARDTO /C ER EBR()VASCULAR DISKASE A u g us t2017 V()l.丄5 N().16便稀，小便可。

舌红苔薄黄而干，脉浮弦紧。

处方：柴 胡15 g,桂枝9 g,干姜12 g,黄芩15 g,生牡蛎30 g,天花粉15 g,甘草6 g,清半夏9 g,厚朴30 g,茯苓15 g，紫苏叶9g,桔梗12g,牛蒡子12g,白芍15g,酸車 仁30 g,远志15g。

10剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊，病人服上方10剂后，诸症悉减。

刻诊：较前易入睡，夜眠7 h〜8 h,做梦减少，中间偶尔醒1次后可复眠，次日白昼仍困意浓，乏力，情绪激动时后项部账痛，头稍昏沉，纳可，二便调。

舌质红，苔腻稍黄，脉浮弦紧。

处方：前方加萆藓30 g,6剂，水煎服，日1剂，早 晚温服。

三诊：服上药6剂，睡眠质量提高，无异于常人。

前方继服7剂以巩固疗效。

验案[2] 病人，女，45岁，因“眠差3年余”于2013年9月6日初诊。

刻诊：睡眠时好时差，眠浅易 醒，思虑过度，偶有乏力，形寒肢冷，纳差，大便不成形，小便调，月经周期提前10余天，伴小腹坠账疼痛，经血 量多色黑，伴有血块。

舌红少苔，脉浮弦紧。

处方：柴 胡15 g,桂枝12 g，干姜9 g,黄芩12 g,天花粉15 g，生牡蛎30 g,茯苓15 g,半夏9 g,厚朴15 g,紫苏叶9 g,百合30 g,紫石英30 g,酸車仁30 g,延胡索30 g，甘草6 g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

7 d后复 诊，服药后睡眠改善，仍眠浅多梦，乏力，纳可，大便不 成形，小便调。

舌红根黄腻，脉细弦。

处方：前方加乌梅20 g,淡豆豉15 g,夏枯草15 g。

7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

三诊：服前方7剂诸症悉减，继服7剂以巩固疗效。

2讨论此两案病机皆为寒热错杂，“热”即是肝胆郁热，“寒”则指脾脏虚寒，而不寐实由肝胆郁热、热扰肝魂所致。

《灵枢•口问》云：阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气 尽而阳气盛，则寤矣”2]。

不寐之因不外两点，一者阴虚不能纳阳，二者阳盛不得人于阴，总为阳盛阴衰，阴阳失交所致[3]。

其病位虽在心，实则与肝、脾、肾密切 相关，五脏六腑皆可使人不寐，非独心也。

此两案病人平素过多思虑，肝气郁不得舒，“胆者，中正之官，决断 出焉”4]，最忌犹豫思虑不绝，五志过极皆化火，久之成肝胆郁热。

肝郁失疏泄，胆郁失升发，久郁热扰肝魂则见寐不得安、多梦，烦躁易怒；少阳不达，胆失决断则思虑不绝益甚。

验案[1]病人每于凌晨两点左右醒来，实 由此时肝经当令，肝之阳得天之阳所加以致阳出于阴所致。

病人经前期乳房胀痛、腰酸痛，月经周期提前10余天，伴小腹坠胀疼痛，经血量多色黑，伴有血块均为肝经郁热而致。

又“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿”[5]，肝失疏泄，木不疏土，久则肝病传脾；加之病人思虑过度，有伤于脾，故见腹痛、腹泻、大便稀等脾脏虚寒之象。

治宜疏肝健脾，调和寒热，方选柴胡桂枝干姜汤加减。

方中柴胡味微苦性平，气味俱轻，禀少阳生发之气，既舒肝之郁，又可泻肝之热，王好古谓曰“柴胡泻肝火”“柴胡泻胆火”[6]，《神农本草经》又谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”7]，用 于此证针对肝胆郁热兼脾脏虚寒甚是相宜。

桂枝味辛性温，张锡纯谓之曰：善抑肝木之盛使不横恣”“又善 理肝木之郁使之条达”[8]，用于此则佐柴胡疏肝、平肝，又可“补中益气”7]。

黄芩味苦性寒，配柴胡清肝胆火热。

所以不用大剂清肝热药者，恐其损耗肝阴也。

干 姜、甘草温中，理脾脏虚寒、止痛。

牡蛎味咸性平，散结 软坚，配柴胡疗胸胁坚痛，《本经》谓其主“惊恚怒气”，用于此则清降胆心之气。

天花粉，味苦，性凉而润，《本 经》谓之“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中”，气味苦寒则疗火热，体质濡润能治燥涸。

全方寒温并用，以平 肝胆郁热、和脾脏虚寒为功，正切病机。

两验案均合以四七汤，取其理气健脾化湿之功及“以四味治人之七情”之义。

验案[1]加白芍、酸枣仁，柔补肝阴，纳摄肝魂；桔梗、远志者，强志倍力，使人有定见，又《名医别录》谓桔梗“得牡蛎、远志疗恚怒”二诊加萆蘚者，取其 “主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹”7]之功。

验案[2]加 百合、酸枣仁解郁安神，紫石英镇心、安神，延胡索“理 气痛血凝”《药性赋》）复诊加乌梅酸敛生津养肝阴，淡豆豉清热除烦，加半夏、夏枯草者，“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长”（《医学秘旨》）取其交通阴阳之意。

全方安神药用之甚少，可见治不寐贵在求本，不 在泛泛安眠。

综上所述，柴胡桂枝干姜汤用于不寐肝胆郁热、脾 脏虚寒之寒热错杂证最相宜，本证多由思虑日久，情志 不舒，病由肝及脾而致，以人睡困难、眠浅多梦，伴闷闷 不乐或急躁易怒，胁肋胀痛或月经不调，腹痛、腹泻、大 便稀等肝热脾寒症状为辨证要点。

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