字母
临床特点
计分
H 高血压
1
A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2
S 卒中史
1
B 出血史
1
L INR值波动
1
E 老年（如年龄＞65岁）
1
D 药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
European heart journal 2010 Epub ahead of print
抗凝治疗强度与血栓和出血事件
J Am Coll Cardiol. 2006:854
华法林发生“出血性卒中”时的INR
4.0 3.0 2.0
INR
1.0
1.8
1.7
1.6 1.5 PT比值
1.4 ISI 2.4 1.3 1.2 1.1 1.0
AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF
低危因素： 女性、65~74岁、冠心病
2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分
非瓣膜性AF卒中与血栓栓 塞的危险因素
主要危险因素 临床相关的非 主要危险因素
•卒中、TIA或 全身栓塞史 •年龄≥75岁
•HF 或中重度 LV功能障碍 （EF≤0.4） •高血压 •糖尿病 •女性 •年龄 65-74岁 •血管疾病
Hylek. Circulation 2007:2689
房颤的抗栓治疗（06指南）
无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林
高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣
中危因素： ≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病
周查一次
ACCP7th
ACCP8th
监测频率和INR位于靶目标范围比例
尽量多地提高检测频率 每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内 每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内
Lancet 2006: 404
基因测试指导华法林剂量选择
基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量
INR监测频率：抗血栓治疗指南
• 华法林初始剂量5-10mg,随
后根据INR调整
• 住院患者1次/天，直至INR
值稳者，至少4
周查一次
• 华法林初始剂量5-10mg,随
后根据INR调整
• 首次服用华法林后2-3天查
INR
• INR值稳定的患者，至少4
指南推荐INR ：2-3
不同研究INR的目标范围
老年房颤患者应用华法林的真实世界
13.1% 4.7%
严重出血多发生于 服药的90天内
21%因安全性停药
缺血性卒中高危的 患者华法林致严重 出血的风险更高
Circulation. 2007:2689
BAFTA研究
高龄患者服华发林第1年严重出血率高
危险因素
积分
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S） 2
血管疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
AF 抗栓治疗原则
危险因素
1个主要危险因素 或≥2个临床相关 非主要危险因素 1个临床相关的非 主要危险因素
无危险因素
13.1% 4.7%
Circulation. 2007:2689
亚裔应用华法林颅内出血风险增加
ICH 风险亚裔是白人的4.06倍
Shen. JACC. 2007:309
日本华法林使用计量的研究
2.5 2
1.5 1
0.5 0 严重出血（%）
西方人 日本人
低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗，严 重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每 人年0.60%，显著高于西方人，INR≥2.27是严重出 血的独立危险因素之一。
华法林的应用历史
20世纪三十年代，美国 Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草中 分离出了双香豆素，家畜 吃了会诱发出血性疾病
霉菌将无毒的香豆素转化 成可诱发出血的双香豆素
NEJM.2003;349:1762
华法林的应用历史
1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓 塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF 的患者
心房颤动抗栓治疗实践
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
P<0.001
Stroke. 1997:311
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
Stroke. 1996:1760
心房颤动的抗凝治疗
60～70％
危险因素
近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke
ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
≥2
OAC
1
OAC 或者阿司匹林 75-325mg；首选OAC
阿司匹林75-325mg/d
0
或不需抗栓治疗；首
选后者
OAC: 口服抗凝药
European heart journal 2010 Epub ahead of print
ESC 2010 AF治疗指南 HAS-BLED出血风险积分
1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的 迄今为止已完成24个NVAF抗栓治疗的随机试验 研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减
少约70%，死亡率减少26% 阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。
Cochrane database of systematic reviews (Online) [J]. 2005:CD001927.
Suzuki S, Circ J. 2007,71:761.
中国房颤患者的抗栓治疗
P＜0.05
P=0.04 P=0.33
704 例，目标 INR范围 2-3, 随访19月 Chin J Cardiol. 2006: 295
中国房颤患者INR的合理范围
INR
Chin J Intern Med. 2004: 258
记分
1 1 1 1 2
卒中危险分层 ——CHADS2 积分
JAMA. 2001: 2864
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870
A CH DS 2 计分的两面性
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
Gage. JAMA 2001: 2864