危重症患者容量的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
容量负荷试验（嘱护士 快速RS静滴500ml， 后复查CVP是否有上升）
危重症患者容量的评估
何为容量负荷试验呢？
容量负荷试验
确定一定时间内的输液量
没有硬性规定
使用输液泵
600 – 1000 ml/hr
SSC指南
晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min
正常机体容量维持
血容量充足
正 常 有 效 循 环
心泵功能正常 血管容量正常
正常机体容量维持
血容量 低血容量性 休克
容 量 不 心泵功能障碍 足
心源性休克
血管床容积 血管源性休克
水生理需要量及其排出
每日机体消耗的体液
正常活动
正常体温状况 （ml）
正常活动
体温升高状况 （ml）
剧烈活动状况 （ml）
临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？
细节决定成败
危重症患者容量变化的特点
优先保护重要脏器的特性
心、脑、肺——肝、肾——胃肠道——四肢骨骼肌肉 │
意识改变 心功能损害
│
尿量减少 肝肾功能损害
│
应激性消化 道出血
│
四肢冰冷，皮肤 发绀
应激状态下的二次分配的特点 缺血再灌注损伤 不可逆性
根据临床表现判断容量状态
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
低CVP 低血容量 血管扩张
高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高
补液
补液?
危重症患者容量的评估
通过临床表现、实验室检查、CVP的监测动态
的评估，发现了容量不足——关键的第一步 第一时间汇报给医生，为医生提供了重要的病 情变化，及时干预——体现了我们护士的价值 下面用科室这次一个真实的案例来分析？
尿量 出汗量 粪便
1400 100 100
1200 1400 100
500 5000 100
不显性失液
总量
700
2300
600
3300
1000
6600
水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.危重症
患者，特别是人工气道的患者不显性失水更为严重。
危重症患者容量的评估
容量评估与平衡至关重要
怎样评估？
危害不可估量，需要你我的细心观察！
低血容量
INTRINSIC PATHWAY
EXTRINSIC PATHWAY
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
多器官障碍
XII XIIa XI XIa IX IXa VII X Xa V II IIa
VII VIIa
呼吸 / 心率
I Fibrin
位移
全身/局部氧供 减少 细胞水肿/损伤 微循环失调
影响CVP的因素
血容量
血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
过高：
CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)
1. 补液量过多或过快 2. 右心衰竭
3. 血管收缩
4. 心包填塞 5. 急性或慢性肺动脉高血压 6. 机械通气和高呼气末正压
过低：
CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)
四肢冰冷(血管收缩)
毛细血管再充盈时间延长 心动过速(代偿性增快) 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒(血气分析) 低血压(特别是早期脉压差降低) 尿量减少(提示肾脏灌注不足)
只 有 意 识 到 这 些 ， 才 能 拯 救 生 命 ！
容量缺乏 意识状态恶化(逐渐的意识加深) 更为严重
危重症患者容量的评估
ICU患者，拟诊“胃肠穿孔、感染性休克”，行 CRRT治疗，血压以多巴胺和去甲肾上腺素维持 ，病情变化过程CVP从10-12cmH2O降到23cmH2O，血压低至80mm汞柱左右，心率比 之前增快10-20次，四肢冰冷，尿量减少。 综合评估发现可能存在容量不足 为了明确这个，医生该做如何处理呢？
1. 血容量不足：失血，缺水 2. 血管扩张 3. 血管收缩扩张功能失常：败血症
CVP
低 低
BP
低
临床意义
血容量不足
处理方法
充分补液
正常
血容量轻度不足
适当补液
高
低
心功能不全/容 量相对过多 容量血管收缩， PVR高
强心，舒张血管
高
正常
舒张血管
正常
低
CO低，容量相 对不足
补液实验
根据CVP判断容量状态
主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建
立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期
及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。
中心静脉压（CVP)
Central venous pressure,CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及 上下腔静脉胸腔段的压力---诊断学教材） 是反映右心前负荷的指标
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音
速尿（行CRRT的病人增加 脱水量）
对容量状态的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？
何谓中心静脉？
？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，
CRRT的观察与评 估——容量的精细
心化护理
容量的精细心化护理
正常机体容量维持的相关知识 危重症患者容量的评估 CRRT过程容量的观察与精细化管理
正常机体容量维持——有效循环血容量
正常机体容量维持——有效循环血容量
心脏的泵血功能：每搏输出量、心率 l 心脏的收缩力 血容量：整个循环系统的血量 血管床容量：容纳血液的血管容量 l 与外周血管的舒缩情况有关（正常情况 下只有20%的毛细血管是开放的且呈交替性）
中心静脉压的组成：
A.右心室充盈压 B.静脉内壁压（即静脉内血容量）
C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）
D.静脉毛细血管压
SO：CVP的大小与血容量、静脉张力 和右心功能有关
正常值：5~12 cmH2O（有的教材是6~12 cmH2O）
CVP< 2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP>15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超负荷