组织间液占体重的15% （IFV）
人体内环境稳态
危重病诊治的共同临床基础：
内环境的平衡与稳定 ---- 内环境紊乱
什
么
叫 内 环
内环境的稳态
境
？
什 么
水、电解质平衡紊乱
叫
内 环
酸碱平衡紊乱
境
回答输什么、怎么输的问题？
稳 态
渗透平衡紊乱
晶体？胶体？是快？是慢？
？
是糖、还是盐？以及需要输什么电
解质？
水生理需要量及其排出
每日机体消耗的体液
尿量 出汗量 粪便 不显性失液 总量
正常活动
正常体温状况 （ml）
1400 100 100 700 2300
正常活动
体温升高状况 （ml）
1200 1400 100 600 3300
剧烈活动状况 （ ml ）
500 5000 100 1000 6600
?水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.
根据临床表现判断循环状态
参数
预测正确比例
预测正确百分比
PAWP
31/102
30
CO
49/97
51
SVR
39/88
44
RAP
54/98
55
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill pati Care Med 1984; 12(7): 549-553
12
Responders 11
10 Non-responders
Hg) 8
7
m
(m 6
55
P
RA 4
9 8
2
0 Calvin Schneider Reuse
10 7
99
Wagner Michard
CVP不能预测扩容反应
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147
中心静脉压（CVP )
?Central venous pressure,CVP ?是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及
上下腔静脉胸腔段的压力 --- 诊断学教材） ?是反映右心前负荷的指标
中心静脉压的组成：
? A.右心室充盈压 ? B.静脉内壁压（即静脉内血容量） ? C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力） ? D.静脉毛细血管压
?SO：CVP的大小与血容量、静脉张 力和右心功能有关
正常值：5~10 cmH 2O（有的教材是5~12 cmH 2O） CVP< 2~5cmH 2O，右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP>15~20cmH 2O,右心功能不良或血容量超负荷
影响CVP的因素
? 血容量 ? 血管容量 ? 肺动脉压 ? 胸腔内压 ? 心脏顺应性
水平衡失调
容量失衡
容量过多
水肿 腹水 细胞外容量增加
容量过少
多器官功能障 碍(MODS)
容量评估
? 容量评估与平衡至关重要
怎样评估？
临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？
?细节决定成败
根据临床表现判断容量状态
?四肢冰冷( 血管收缩) ? 毛细血管再充盈时间延长 ? 心动过速 ?呼吸频率( 低灌注时加快 ) ? 代谢性酸中毒 ? 低血压 ? 尿量减少 ? 意识状态恶化
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音
因ARDS 或误吸 引起肺部湿罗音
速尿
液体治疗
对容量状态的评估
? 临床表现
? 中心静脉压(CVP)
何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？
何谓中心静脉？
?？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，
主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉
?中心静脉置管术是监测中心静脉压（ CVP）及建 立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期 及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。
过高： CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)
1. 补液量过多或过快 2. 右心衰竭 3. 血管收缩 4. 心包填塞 5. 急性或慢性肺动脉高血压 6. 机械通气和高呼气末正压
过低： CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)
1. 血容量不足：失血，缺水 2. 血管扩张 3. 血管收缩扩张功能失常：败血症
容量管理与评估
河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文
水是生命之源水是机体重要组来自成分 及生命活动的必需物质。水平衡的生理
人体内水占体重比例：
成年男性：55%~60% 肌肉组织较多 成年女性：45%~55% 脂肪组织较多
水 男人才是 做的！
对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，
有关CVP的说明
?正常人坐位时 CVP < 0 mmHg
?心输出量和血容量正常 ?无需输液治疗
有关CVP的说明
35-
30-
(l/min) O
容量缺乏 更为严重
低血容量
多器官障碍 位移
细胞水肿 /损伤
Y A
XII XIIa
W H
XI
XIa
VII
AT IX IXa
P
VII
VIIa
SIC
RIN
X Xa
INT
II VIIa
Y A W ATH P SIC RIN XT E
I Fibrin
微循环失调
呼吸 ? / 心率 ?
全身 /局部氧供 减少
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 ( 低尿钠, 高尿渗) BUN 升高 ( 与肌酐升高不
成比例) 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
CVP
低 低
高 高 正常
BP
临床意义 处理方法
低
血容量不足
充分补液
正常 低 正常 低
血容量轻度不足
适当补液
心功能不全/容 量相对过多
强心，舒张血管
容量血管收缩， PVR高
舒张血管
CO低，容量相 对不足
补液实验
CVP与右心前负荷
Hg) m (m CVP
RVEDV (ml)
CVP 不能预测扩容反应
其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%
体液的组成
水
分自由水和结合水
Na+、K+ 、Cl-
HCO3- Mg2+ Ca2+ ….
电
解
质
非电
解质
体液的分布
?成人体液
?（ 占体重的60% ）
细胞内液（ICF）占 40% 细胞外液（ECF）占 20%
血浆占体重的 5%
（约4.5%，临床上按5%计算）