神经阻滞麻醉重新返回舞台
近年来大量研究证实局部麻醉
降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需 要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感 染及手术死亡率
提高术后恢复质量和患者的生存质量 并发症明显低于椎管内麻醉
超声引导下的神经阻滞 -里程碑式的改革
Visual location of the nerve Needle guidance Local anaesthetic injection
骨盆手术-全麻 髋关节-单纯神经阻滞无法完成 下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨 下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神
经阻滞 足部手术（无止血带）-踝阻滞
腰丛神经阻滞
提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的 麻醉
相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少， 血流动力学影响小
适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧 弯、腰椎压缩性骨折等
定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢 周围，使其传导功能被暂时阻断
历史悠久,相比全身麻醉具有明显的优势
神经阻滞麻醉-明显的优势
对全身的生理干扰小 保留病人正常的反射，防止返流误吸
满意的术后镇痛；经济便宜 禁忌症少，适用范围广
并发症少，尤其是严重并发症很少 对循环和呼吸影响小
恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；
腰 丛 的
分 支
骶 丛 的 组 成 及 分 支
腰神经丛
腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成 50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支
的一部分 上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）
及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤 下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经
毒性反应
心脏毒性反应：—般局麻药中枢神经系统毒性表 现多大干心脏毒性，而布比卡因则相反，产生不 可逆的心血管虚脱，室性心律失常甚至室颤。罗 哌卡因、左旋布比卡因心脏毒性小于布比卡因。
毒性反应预防
应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、 安全及中毒剂量
加用肾上腺素（1:200,000），以减慢吸收和延长 麻醉时效；
神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉
Peripheral nerve block and Neuraxial block
四川大学华西医院麻醉科
周棱
麻醉方法
全身麻醉 局部麻醉（广义）
✓ 表面麻醉 ✓ 局部浸润麻醉 ✓ 局部静脉麻醉 ✓ 神经阻滞 ✓ 椎管内麻醉
局部麻醉
优越性
保留患者自主反射 生理功能影响小（特别心肺功能），术后恢复快，并发症
坐骨神经置管持续术后镇痛：小腿术后；TKA 腰丛置管持续术后镇痛：是否优于股神经还有争议
术后镇痛
不仅在骨科手术，单次或持续神经阻滞在各个外 科手术中均有应用
1. 下腹部手术后-TAP 2. 肋间神经阻滞-胸科手术 3. 椎旁阻滞-胸科手术和上腹部手术 4. 枕大、枕小神经阻滞-头部手术
椎管内麻醉
神经阻滞
适应症：
✓ 外科手术：主要是骨科的手术 ✓ 术后镇痛：各种手术（如TAP用于下腹部术后镇痛） ✓ 配合功能锻炼
禁忌症：凝血功能异常、穿刺部位感染、不配合的患者、
合并神经损伤或手术后需立刻进行神经功能检查的患者
并发症：失败（无效果或阻滞不完全），穿刺相关损伤，
神经损伤（感觉缺失或异感-一般比较轻微，经治疗后可 以痊愈）
可视化
超声在神经阻滞中的应用 -里程碑的改革
“看着来做”-可视化神经和穿刺针 “选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞 “挑难得来做”-结合神经刺激器几乎可以完成所
有的神经阻滞 “反复做”-在没有置管的情况下也可以反复穿刺
适应不同的手术时间
超声引导下的神经阻滞
保证了穿刺成功率 减少局麻药用量 显著降低神经阻滞的
系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所 支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔 阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包 括骶管阻滞。
历史悠久，曾是国内最为常用的麻醉方法
椎管解剖
7节颈椎、12节脑椎、5节腰椎、融合成一块的5节 骶椎以及3-4节尾椎组成。
四个弯曲：颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 脊髓上端从枕大孔开始，至新生儿终止于第3腰椎
神经阻滞麻醉---分类
神经干神经阻滞 外周神经阻滞 近中枢神经阻滞 神经末梢阻滞
神经阻滞麻醉---分类
上肢神经阻滞 ✓ 臂丛神经-不同入路 ✓ 桡神经、尺神经、正中神经等 ✓ 腕阻滞 下肢神经阻滞 ✓ 腰丛 ✓ 坐骨神经-不同入路 ✓ 踝阻滞 躯干神经阻滞-椎旁、TAP
神经阻滞麻醉--上肢手术
脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性 动物实验和临床实验均证实 其机制不清 推荐剂量（20%脂肪乳）：首剂1ml/kg，3-5min可
重复给药，不超过3ml/kg，如心跳恢复并稳定， 以0.25ml/kg/min泵注，直到血流动力学稳定。
常用局麻药-利多卡因
中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用 口咽及气管表面麻醉：4％/5min/15-30min/200mg 局部浸润麻醉:0.5-1.0％/60-120min/400mg 神经阻滞:1-1.5％/10-20min/120-240min/400mg 硬膜外阻滞:1-2％/5min/90-120min 室性心律失常
近年来 国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位 医疗现状 对神经阻滞进一步研究 科技进步
医疗现状 -重新审视麻醉的选择
病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重 病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高 医疗环境越来越恶劣 麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并 发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高 生存质量，降低医疗成本
臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、 干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、 正中、尺神经。
在根、干、束部有神经分支发出。
臂丛神经阻滞
根据不同的入路分为：肌间沟、锁骨上、锁骨下 及腋路
根据手术的需要进行选择 可采用解剖寻找异感法、神经刺激器及超声引导
下等方法 药物：常用局麻药
少（特别是老年人） 术后镇痛 便宜
缺点
术中患者保持清醒，紧张，不能接受 操作过程造成患者痛苦 操作时间度
离解系数
临床意义：局麻药要从注射部位弥散到神经膜不带电荷的脂溶性碱基； 局麻药分子到达神经膜后，与神经受体结合的是带电荷的阳离子，则较 低PH有利于延长阳离子与膜受体的作用时间
（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内 侧和外生殖器。
骶神经丛
由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组 成
主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及 股后皮神经
支配绝大部分的小腿、足及臀部
神经阻滞麻醉的选择 ---下肢手术
并发症
例数 Cardiac arrest (致死性/ 总数）
Spinal 406 6/26 anesth 40 esia
Neurologic al complicati on
24
others 630 0/6
10
90
合计 103 32
34
730
神经阻滞麻醉
目前应用情况
神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用 术中麻醉 和全身麻醉联合使用 术后镇痛-单次或持续神经阻滞
连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容 量的局麻药就能迅速达到完全阻滞
快速耐受性：系指在反复注射局麻药之后，出现 神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞 时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。上次局麻药 作用消退15分钟后给药及反复给药更易发生
局麻药吸收
剂量 注射部位：血管？肋间神经阻滞＞骶管阻滞＞硬
神经阻滞麻醉
尽管很多优势，但使用仍然受限
全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的 麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题
实施时间明显延长可能导致病人疼痛
有些神经阻滞：单凭异感很难成功 ✓局麻药中毒的风险
神经阻滞使用的现状
臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主 其余的很少使用 基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主 上级医院-全麻为主
防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血 液回流；
警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡
毒性反应治疗
对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异 丙酚、安定等）
心脏毒性：纠正缺氧、酸中毒、高钾血症；溴苄 铵可抑制再折返机制引起的心律失常，室颤时可 用电除颤与溴节铵
使用脂肪乳对抗
毒性反应治疗
常用局麻药-罗哌卡因
长效，目前临床常用的局麻药 中枢神经系统和心脏的毒性均大于利多卡因而小
于布比卡因 动静分离 神经阻滞：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mg 硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mg 术后镇痛：0.2%
神经阻滞麻醉
上肢手术
臂丛神经阻滞
并发症：出血、血肿、气胸、血胸、血气胸、局 麻药误入椎管内（肌间沟入路）、神经损伤（感 觉缺失或异感）、膈神经麻痹（肌间沟入路）及 局麻药中毒
上肢外周神经阻滞
桡神经 正中神经 尺神经 腕阻滞 肌皮神经
神经阻滞麻醉---下肢手术
熟悉下肢感觉支配、运动支配及骨骼神经支配 主要来自腰丛及骶丛神经
骨神经阻滞 根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞 超声引导下成功率高、效果确切
神经阻滞在术后镇痛中应用
单次神经阻滞 神经周围置管术后持续神经阻滞 辅助口服镇痛药 超前镇痛 无阿片类药的多模式镇痛
神经阻滞在术后镇痛中应用
与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相当，但 并发症少，易保存，患者容易接受