第九章泌尿系统疾病患儿的护理第一节小儿泌尿系统解剖生理特点解剖特点1.肾脏小儿年龄越小，肾脏相对越大。

婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。

婴儿肾脏表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失。

2.输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。

3.膀胱婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，膀胱排尿受脊髓和大脑控制，至1.5岁左右时可自主排尿。

膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。

年龄单位为岁。

4.尿道新生儿女婴尿道仅长1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。

男婴尿道虽长，但常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。

生理特点1.肾功能新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储备能力差。

肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能做出相应的反应，容易发生水钠潴留。

初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，直到一岁半时达成人水平。

2.排尿次数及尿量约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。

生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。

小儿尿量个体差异较大。

3.尿液特点出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。

正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。

正常小儿尿蛋白定性试验阴性。

第二节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。

临床上主要表现为急性起病多有前驱感染，水肿、血尿、高血压，由多种原因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。

一、病因及发病机制最常见的病因是A组β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

二、临床表现链球菌感染后1～3周发病，链球菌感染灶以上呼吸道为主。

（一）典型表现1.血尿：起病时几乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿）。

肉眼血尿多在1～2周消失，镜下血尿可持续数月，运动或感染后可暂时加重。

2.水肿、少尿：70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部水肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。

在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于2～3周内随着尿量的增多而消退。

3.高血压：约30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，于病程1～2周后随尿量增多而降至正常。

（二）严重表现1.严重循环充血由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。

表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心率增快，甚或出现奔马律，肝脏肿大，颈静脉怒张，静脉压增高。

2.高血压脑病血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而至脑水肿。

表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。

3.急性肾衰竭常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

三、辅助检查尿常规——镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒和红细胞管型。

血常规——常有轻中度贫血。

肾功能检查——血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。

免疫学检查——抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度多数升高，血清总补体（CH50）和C3下降，多于起病后6～8周恢复正常。

红细胞沉降率——多数轻度增快。

四、治疗原则1.一般治疗：急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒素性药物，应用青霉素及敏感药物7～10天清除体内感染灶。

2.对症治疗（1）水肿：明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿剂，每日1～2次。

（2）高血压：血压持续升高、舒张压高于90mmHg（12.OkPa）时应给予降压药，首选硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小时1次；严重高血压时，可肌注利血平；如有高血压脑病时，应首选硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml（50μg/ml），开始以每分钟1μg/kg速度静脉滴注，无效时逐渐增加滴速，但最大不得超过每分钟8μg/kg，惊厥者同时给予地西泮止惊。

五、护理措施1.休息可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。

一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；红细胞沉降率恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。

2.饮食管理少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg／kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g／kg；供给高糖饮食以满足热量的需求。

严重水肿、尿少时应限制水的摄入。

尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。

3.病情观察（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。

每日或隔日测体重一次。

（2）尿量及尿色观察：每日作好出入量记录，每周2次尿常规检查。

若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。

（3）并发症的观察：严密观察生命体征变化。

若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。

若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。

4.用药观察（1）如应用利尿剂应注意观察尿量、水肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低血钾症、低血钠症等。

（2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。

第三节原发性肾病综合征肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为临床表现的一组综合征。

肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类，其中90%以上患儿为原发性。

原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

一、病因及发病机制蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。

1.大量蛋白尿：肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏入尿中，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。

2.低蛋白血症：大量血浆蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。

3.水肿：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，水和电解质由血管内往外渗到组织间隙，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，造成水钠潴留，进一步加重水肿。

4.高脂血症：由于低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。

（选择题）二、临床表现1.单纯性肾病发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性浮肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸水。

由于高度浮肿，皮肤发亮，出现白纹。

尿量减少，颜色变深。

2.肾炎性肾病发病年龄多在学龄期。

浮肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。

3.并发症（1）感染：是最常见的并发症和引起死亡的原因。

主要由于肾病患儿免疫功能低下，蛋白质营养不良及应用皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗等，易合并各种感染，常见有呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染为主，而感染又可促使病情加重。

（2）电解质紊乱和低血容量：多由于长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素以及饮食限制等引起低钠、低钾血症。

由于钙结合蛋白的丢失，以及肾病时25-（OH）维生素D3结合蛋白的丢失等，可使血钙降低。

（3）高凝状态及血栓形成：由于肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原增加，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ，高脂血症使血液黏滞度增高，血流缓慢，血小板聚集增加等原因，易形成血栓。

临床以肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。

（4）急性肾衰竭: 多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭，部分与原因未明的滤过系数降低有关，少数为肾组织严重增生性病变所致。

（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。

三、治疗原则1.一般治疗（1）休息和饮食：（同急性肾炎护理）。

（2）防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。

预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。

2.对症治疗水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿。

对水肿显著的患儿可给低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，静脉滴注1小时后再静脉推注呋塞米，常可产生良好的利尿效果；也可输注白蛋白，但反复输注可影响肾病的缓解，并对长期预后不利，故不宜多输。

3.激素治疗肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。

有短程及中、长程疗法，目前国内多采用中长程疗法。

泼尼松每日2mg/kg（最大量每日不超过60mg），分次口服，尿蛋白转阴后再巩固2周，改为2mg ／kg隔日清晨顿服。

4周后每2～4周减量一次，直至停药。

中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。

四、护理措施1.休息患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，即使卧床也要经常变换体位，以防止血栓形成。

腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。

2.饮食管理（1）明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐1～2g／d，病情缓解后不必继续限盐，因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。

（2）蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.Og／kg左右，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等为宜，蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。

（3）注意补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。

3.预防感染4.皮肤护理经常翻身；腋窝及腹股沟处每日擦洗1～2次，并保持干燥，预防感染；臀部及四肢水肿严重时，受压部位可垫棉圈，或用气垫床；阴囊水肿用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘伏预防感染。

严重水肿者应尽量避免肌内注射，因水肿严重，药物不易吸收，可从注射部位外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。

5.观察药物疗效及副作用（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。

泼尼松应用过程中，应严格遵医嘱发药，保证患儿服药。

注意观察皮质激素的不良反应，如高血压、库欣综合征、消化性溃疡、骨质疏松等，遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。

（2）严重水肿的患儿应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，因患儿循环血量低，大量利尿剂可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。