混 凝 土 检测委托单
委托编号： 委托单位填写 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 砼 联系电话 样品尺寸（mm） √ ×
2015 年 月 日
见证单位填写 见证人 证书编号 联系电话
检测单位填写 100×100×100 收样人 收样日期 见证确认
《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081-2002
抗压 √ √ 标准养护
抗折 ×
抗渗 ×
养护件
× 同条件养护（用于结构实体强度检测__/__℃`d） × 同条件养护（用于拆模） × 其它方式______/______
执行标准
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》GB/T50082-2009 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015
× 单位 （组） 样品编号 样品状态 无（有）缺棱掉角
成型日期
检测龄期 （d） 样品等级
使用部位
委托检测参数（需检测参数打“√” ，不检测 参数打“×” 。此行不留空白