其他：
取报告方式
自取□邮寄□邮编：其他：
见证单位
见证人
见证人证书号
联系电话
取样单位
取样员
取样员证书号
联系电话
承接人
（乙方）填写
类别
□送样□抽样□比对□特殊或复杂（需另行评审）
样品外观检查
□无异常□有异常（详见备注）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
分包项目
分包单位
承接
（乙）方信息
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
检测委托单
（适用于混凝土、砂浆、水泥土及灌浆料试块的检测）委托编号：
送样人（甲方）填写
合同登记编号
委托（甲）方
工程名称
检测项目
□抗压□抗渗□抗折□劈裂□轴心抗压□配合比□其他:
检测方法
□客户指定□检测方指定
样品名称
样品规格（mm）
பைடு நூலகம்生产单位/
备案证编号
代表数量
组数
工程部位
样品配比及要求
样品编号
(乙方填写)
2.检测单位（乙方）仅对来样或（甲方）指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
4.收费按物价局有关规定执行；
5.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
备注
原材料
情况
承接人：送样人：委托日期：
□边长，□直径
强度
等级
抗渗
等级
制作
日期
龄期
养护条件
水泥用量
（kg/m3）
水泥品种、强度
等级、生产厂家
稠度
（mm）
150
100
□标准养护
□自然养护
□同条件养护
其他：
150
100
□标准养护
□自然养护
□同条件养护
其他：
150
100
□标准养护
□自然养护
□同条件养护
其他：
150
100
□标准养护
□自然养护
□同条件养护