推荐导管长度:
锁骨下静脉 锁骨下静脉
推荐导管长度: 15-20cm (右) 20 cm (左)
12-15 cm (右)
15-20 cm (左)
股静脉 股静脉
推荐导管长度 ≥20CM
置管位置选择
推荐意见 1 重症患者 RRT 治疗建立血管通路，首选股静 脉置管。[B 级]
2010《 ICU 中血液净化的应用指南 》
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膜---渗透性
•膜的渗透性
– 弥散渗透性 – 溶质 – 水压渗透性 – 液体
厚壁- 增加阻力
薄壁- 减小阻力
•影响渗透性的因素
– 纤维壁厚度 – 用µm表示 – 微孔的直径、数量和分布 – 有效表面积 - 用m2表示
更多和更大的微孔 – 增加渗透性
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CRRT要素之三 -----溶液
在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、 高钾等电解质紊乱的情况 根据病人不同的情况配置置换液
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CRRT治疗模式
SCU/SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 缓慢连续超滤 连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过
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缓慢连续超滤 SCUF
Access
特点
1、通过超滤原理清除水
Return
2、对溶质的清除少
3、不需要置换液、透析液ห้องสมุดไป่ตู้
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Effluent
连续静静脉血液滤过CVVH
4.与CVVH比较，可增加小分子
物质清除
Effluent
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结论
CRRT治疗原理：超滤、弥散、对流和吸附
CRRT治疗模式：SCUF、CVVH、CVVHD 和CVVHDF
对于不同的患者采取不同的治疗模式
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CRRT适应症？
CRRT的ICU临床适应证
A E I O U
酸中毒
电解质紊乱 中毒 超负荷 尿毒症
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对流
对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨 膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于 清除中大分子量的溶质。
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吸附
吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水 性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜 吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。
1. Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757. 2. 《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会
Vascular access, in terms of the choice of the type of arterial and venous catheters, and the site of insertion can significantly influence blood flow rates and contribute to CRRT circuit life and performance.
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CONVECTION
DIFFUSION
Ultrafiltration
超滤
正压 负压
超滤（Ultrafiltration） ：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（ 清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。
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扩散/弥散
扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧 跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子 溶质或电解质
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血管通路(vascular catheter)
CRRT要素
体外循环管路(extracorporeal circuit tubing)
滤器(filter)
血液在体外所经过的管路，也包含了溶液和废液的管路。 属于耗材。一次治疗使用一套。 血液在体外发生治疗的部分。属于耗材。一次治疗使用 一套。 “洗涤血液”使用的溶液，为无菌液体。属于药品/耗材。 治疗时持续使用。可由医院自行配置，或者使用商品化 溶液。 保证血液体外安全治疗的设备。
特点
1、对流为溶质的主要清除方式
Access Return Replacement
2、主要清除中、小分子物质
3、需要配置置换液，置换液酸 碱及电解质水平与血浆浓度接近
(pre or post dilution)
Effluent
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连续静静脉血液透析CVVHD
特点
Dialysate Access
1、主要通过弥散原理清除溶质 2、主要清除小分子物质，如尿 素、肌酐、电解质等 3、需要补充透析液，但不需要 补充置换液 4、随透析液流速增加，溶质清 除效率增加
血液过滤器 – 部件
4个外部接口 – 分别用于血液和透析液 封装材料 – 支持结构 中空纤维
过滤器功能
半透膜
外壳
Baxter Confidential – Highly Restricted
30 août 2018 © Year, Legal owner
18
18
血液滤过器的结构
透析液流 血流 血流 透析液流
3
CRRT治疗的两个显著特点
缓慢 Slow
治疗时的血流速较其他血液净化方式为慢 治疗时的液体清除较其他血液净化方式为慢
持续 Continuous
治疗较其他血液净化方式时间更长
30 août 2018 © Year, Legal owner
4
30 août 2018 © Year, Legal owner
导管尖端设计
为了减少再循环，动静脉两个腔开口之间 的最小距离应达2cm 两腔开口形状和相对位置的设计会影响最 大血流量和再循环量。
大于 2cm
《血液透析血管通路技术与临床应用》 叶朝阳 p24
导管性能—再循环率
与血流量、置管位置、置管深度有关
血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉 和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循 环率约为20-30%)
血管通路（导管）和穿刺位置会影响到血流速， 对CRRT滤器寿命和表现也会产生影响。
2001 Acute Dialysis Quality Initiative Mehta
导管设计——管腔
一般使用双腔导管 管腔设计
双D
同心轴
猪鼻子双圆
不等大肾形椭圆形
管腔大小
11Fr ~ 14Fr 管腔越大，流速越佳
股静脉置管适于卧床病人 为 ICU 患者血流动力学监测和治疗需要让出血管通路 穿刺方便、技术要求低 CRBI 的发生率并不比颈内静脉高
注意事项
管腔连接20ml注射器回抽，检查是否通畅 6秒内被充满，大概的血流速为200ml/min
《血液透析血管通路技术与临床应用》 叶朝阳
CRRT要素之二 ------滤器 是主要用于替代肾脏排泄功能的血液过 滤装置 是通过半透膜将血流和液体流分隔开来 的一种装置 也被称为“人造肾脏”或透析器
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CRRT原理及模式
CRRT的基本原理
一个核心，四个机制，两大作用
核心：半透膜 四个机制：弥散、对流、吸附、超滤 两大作用：调节水平衡、排出毒素
30 août 2018 © Year, Legal owner 27
CRRT原理
ADSORPTION
• 吸附
• 对流 • 弥散 • 超滤
Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154
CRRT的ICU临床适应证
Acidosis 酸中毒 ↓HCO3
-
Electrolytes 电解质 ↑K
+ + +
Intoxications 中毒 阿斯匹林 茶碱
Overload 液体过载 营养 CHF
中分子
小分子
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滤器分类
天然纤维素膜
低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 铜仿膜（Cuprophan)
改良纤维素膜
低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 血仿膜（Hemophan）
合成膜
高通量，高通透性 生物相容性好，有吸附性

PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰 胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）
碳酸氢盐置换液
优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是 最理想的置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但 碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT1。 HCO3-易分解，需临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸 氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)2。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) 2
Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 30 août 2018 © Year, Legal owner 16