目录
• ERAS理念的起源、含义
• ERAS能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施ERAS
• ERAS理念的应用现状与启示
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
BMJ 2001;322:473–6
ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Henrik Kehlet 教授
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
术后快速康复 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，
并 发 症 发 生 率 （ % ）
30%
25%
20% 15% 10% 5% 20%
事 件 发 生 率 （ % ）
15 14 12 10 8 6 4 2 0
P=0.22 P=0.67 P=1.00 P=0.02 P=0.40 P=0.03
P=0.16
0%
对照组 快速康复组
卒 中
意 识 混 乱
急 性 心 衰
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 激素 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢
防止低体温
2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布《快速康复方 案实施指南》 来指导ERAS实施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
Part 1：术前措施
术中措施
• 术前咨询和培训 • 优化患者身体条件 • 禁食要求 • 术前营养、焦虑 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
创伤 炎症反应
减轻炎症反应（药物）
减轻应激反应的干预措施
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS已在多个领域得到应用
• ERAS在许多择期手术中取得成功
手术 腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术 住院时间 门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天 ERAS应用范例
术前适当增加体育锻炼对患者有益
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势
术后30天死亡率比较
15.00%
10.00%
5.00% 0.00%
10.4% 6.0%
传统护理组
ERAS组
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS缩短患者住院天数
患者住院天数比较
12 11 10 9 8 传统护理组 ERAS组 11.5 10
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验
• 研究医院：
– 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院
• 入选患者
– 年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者 – 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院
• 研究方案：
ERAS组 （n=357） 对照组 （n=178） 评价 •术后并发症 •LOS •12月后死亡率
• ERAS着眼的是整个围手术期 • 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4. 中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
对ERAS依从性越高，患者获益越大
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性
急 性 心 梗
肺 炎
GI 出 血
尿 潴 留
尿 路 感 染
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
ERAS缩短患者住院时间
髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短
P<0.001 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15.8
9.7
对照组 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
535例因髋部骨折 入院患者
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.
ERAS减少患者术后并发症
髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识 混乱两组有差异。
P=0.002 35% 33%
20
18 16
对照组 ERAS组
p<0.001
术前措施
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
ERAS要求对患者进行术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教 • 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院 • 宣教方式包括个人辅 导、提供宣传手册或多
传统护理组115例 R ERAS组117例
结果评价 死亡率 并发症等
The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 41.74%
30.77%
10.00%
0.00% 传统护理组 （48/115） ERAS组 （36/117）
ERAS在多个领域得到广泛应用
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
BMJ 2001;322:473–6
多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
NHS-ERAS指 南
骨关节术后 ERAS指南
肾切除术 ERAS手册
ASGBI-ERAS指南
结直肠术 ERAS手册
把握ERAS本质——强化围手术期处理
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术前措施
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者
Arch Surg. 2011;146(5):571-577.
ERAS 的实施离不开多学科有效协作
1. 麻醉方法的改进 – 联合局部麻醉 – 常规手术日晨口服葡萄糖水 – 减少阿片类药物的用量 – 早苏醒、早拔管 液体治疗 – 以病人的需求为目标的导向治疗 – 避免液体过多导致的胃肠道水肿 – 以口服补充为主 围术期疼痛治疗 – 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 – 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 – 体温监测和保温 – 抗血栓治疗
术前肠道准备：ERAS不推荐
• 普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，
结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前
基于回顾性研究结果表明，机械性肠 道准备（MBP）并未给患者带来明显 获益，一般情况下不应常规使用 • 但对于直肠、盆腔择期手术，当计划 行改到回肠造口术时，MBP是必要的
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
术后快速康复 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
营养 镇痛
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，
功 能 状 态
手术
运动
禁食、卧床 休息
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
媒体信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.