正本清源提纲挈领――读《景岳全书．杂证谟．咳
嗽》篇的体会
2010年01月24日星期日18:18
正本清源提纲挈领
――读《景岳全书．杂证谟．咳嗽》篇的体会
李安民
摘要以《景岳全书》中的理论为依据，从咳证虽多，无非肺病；治分内外，理究八纲；时有四季，药有动静；辩古正误，述古博考；创制新方，嘉惠后学等方面，系统讨论了各种咳嗽的辨证治疗，为临床治疗咳嗽提供思路和方法。
关键词咳嗽景岳全书辨证论治
咳嗽为临床常见病症，是人体受外邪侵袭或脏腑功能失调累及肺脏所致。
历代医家立论繁复，博而寡要，使后学有无所适从之感。
惟明张景岳《景岳全书．杂证谟．咳嗽》篇，以咳证无非肺病，咳嗽需分外感、内伤立论，能正本清源，提纲挈领，为咳嗽的治疗，创立规矩，对后世有很大的影响。
今围绕《景岳全书．杂证谟．咳嗽》篇(以下简称《咳嗽》篇)谈谈学习的体会。
咳证虽多无非肺病
《咳嗽》篇，见于《景岳全书》第十九卷《杂
证谟》。
编写体例，与《杂证谟》全书一样，先列“经义”，用《内经》有关内容来说明咳嗽一证要义；次“论证”，论述本证治疗大法；次“外感嗽证治”、“内伤咳证治”，分外感、内伤咳嗽的具体治法；次“辨古”，辨古人治疗本证的不足；次“述古”，引述古人对本证的治法，为他山之助；最后则列“灸法”与“咳嗽论列方”。
《内经》以五脏六腑分论咳证，历代医家踵事增华，名目更多。
如巢氏《诸病源候论》有十咳(即五脏咳及胆咳、厥阴咳、风咳、寒咳、支咳)，陈无择有三因之咳(外因即风、寒、暑、湿、燥、火六气之咳；内因即五脏六腑之咳；不内外因者如房劳伤肾、饥饱伤脾、疲极伤肝、叫呼伤肺、劳神伤心之咳证)等等，虽各有阐发，而多歧亡羊，使后人无所适从。
张景岳指出：“咳嗽之要，止惟二证。
何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣!夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。
内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。
总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。
”
说“咳证虽多，无非肺病”，并不是忽视其它脏腑而混同施治。
张景岳又说：“五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证，正以辨其兼证耳。
既有兼证，则亦当有兼治，然无非以肺为主也。
”故景岳对咳嗽证的治疗，既辨外感内伤，又辨五脏虚实，细针密缕，一丝不苟，对读者启发甚多。
治分内外理究八纲
《景岳全书》开宗明义的第一篇便是《明理》，在医学史上第一次明确提出“八纲”说，他称之为“阴阳六变”，他说：“故医之临证，必期以我之一心，洞病者之一本；以我之一，对彼之一，既得一真，万疑俱释，岂不甚易?一也者，理而已矣。
苟吾心之理明，则阴者自阴，阳者自阳，焉能相混?阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。
”整部《景岳全书》，都贯穿这一精神，《咳嗽》篇对这“阴阳六变”，作了精彩的运用。
辨外感内伤：外感咳嗽和内伤咳嗽，一实一虚，当仔细辨别。
外感之咳嗽，其来急暴，素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽，必因偶受风寒，见证或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰，散其外
邪则咳嗽自愈，其治易。
内伤之咳嗽，其来徐缓，或因酒色，或因劳伤，内脏先伤，必先有微嗽，而日渐加重，见证或为夜热潮热，或为形容消瘦，或两颊常赤，或气短喉干，治宜甘平养阴，其治难。
在脏腑标本上辨别，则外感咳嗽，其来在于肺，必由肺以及脏，肺为本而脏为标，其邪多为有余。
内伤咳嗽，其源伤于脏，必由脏以及肺，脏为本而肺为标，其证多为不足。
论具体治法：外感咳嗽，必皆因于寒邪，寒随时气，入客肺中，治嗽但治以辛温，其邪自散，方用六安煎(陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子)加生姜。
加减：若肺脏燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者加当归；寒气太盛，肺气不宣者加细辛；若冬月寒甚气闭邪不易散者，麻黄、桂枝俱可加用，或用小青龙汤；若兼风邪而往来寒热，咳嗽不止者，用柴陈煎(柴胡、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜)；兼火者加凉药佐之，热微者加黄芩，热甚者再加知母、栀子、石膏之类。
外感咳嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚弱之辈，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心烦呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎(当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、
甘草)加减，余如六君子汤等，均可随宜兼治。
内伤咳嗽，必皆本于阴分，阴分者，五脏之精气，其中肾为元精之本，肺为元气之主，更为重要。
肺为清虚之脏，凡金被火刑则为嗽，金寒水冷亦为嗽，前者当壮水滋阴，宜一阴煎(生地黄、熟地黄、芍药、麦冬、甘草、牛膝、丹参)等；后者当补肾阳，宜右归饮(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、甘草、杜仲、肉桂、制附子)等，各从其类以求之。
总之，外感咳嗽，多属表属实；内伤咳嗽，多属里属虚，外感咳嗽，为阳邪自外而入；内伤咳嗽，为阴伤于内而作。
外感咳嗽，多为寒邪袭表，兼火者必有内热，前者宜辛温之药如六安煎，兼火者加凉药如黄芩、知母、栀子之属，或用辛凉如石膏；内伤咳嗽，多为内伤阴分，阴分者五脏之精气，精气受伤甚则成咳嗽之证，宜辨有火无火，无火者必先补气，有火者须保真阴，等等，无非教人辨析八纲，正确运用于临床。
时有四季药有动静
《内经．素问．五常政大论》说：“必先岁气，无伐天和。
”这是中医时间医学的重要观点。
张景岳注曰：“五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。
人气应之以生长收藏，即天和也。
设不
知岁气变迁而妄呼寒热，则邪正盛衰无所辨，未免干犯岁气、伐天和矣!天枉之由，此其为甚。
”景岳在《咳嗽》篇中，以外感咳嗽举例来说，“外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也；夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。
《经》言岁气、天和，即此之类。
”这就是治宜从时的道理。
但这一原则不能机械的加以应用，在特定的情况下，又宜舍时从证。
景岳说：“然时气固不可不知，而病气尤不可不察。
若当其时而非其病，及时证有不相合者，又当舍时从证也。
”
外感咳嗽，用药宜辛散流动之品，邪去则自愈；内伤咳嗽，用药宜甘润静养之味，正复则自安。
景岳指出：外感咳嗽，误认为劳伤，而用滋阴降火沉静之剂，致邪留不解，延绵日甚，俗云：“伤风不愈变成劳”，伤风本不会变劳，用药乖误，遂弄假成真，此为医误。
内伤咳嗽，不宜用燥药及辛香动气等剂，如六安煎、二陈汤之类，皆不可轻用，惟甘润养阴如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮胡桃肉之类相宜，如误用香燥动气药，重劫津液，必
致增剧。
辨古正误述古博考
任何学术，都有继承性，医学为实证科学，汲取前人的经验，避免前人的失误，更有现实重要意义。
景岳特设“辨古”、“述古”二节，作专题论述。
景岳针对刘河间“治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属为主”的简单化主张，进行辩析，指出证为本，痰为标。
外感咳嗽，必因风寒，风寒在肺，则肺气不清，所以动嗽，动嗽然后动痰，此外感咳嗽之本本于外感，并不是本于有痰。
又如内伤咳嗽，必因阴虚，阴虚则水涸金枯，所以动嗽，脾虚肾败，所以化痰，此内伤咳嗽之本本于内伤，并不是本于有痰。
不治其本，仅治其标，未为善治。
至于二陈治外感咳嗽有效，系诸药有辛散寒邪之功，正所以治本而非仅治痰之标。
如内伤咳嗽，则二陈汤属于大忌。
述古共六条，景岳引杨仁斋《直指方》、寇宗�《本草衍义》、《丹溪心法》、王伦《明医杂著》、薛已《薛氏医案》、徐春甫《古今医统》论咳嗽证治的学术经验，作为《咳嗽》篇的补充。
其中引薛已的内容最多，因景岳与薛氏同为温补派名家，学术思想接近故也。
学者精研景岳之说，而又博考诸家之
说，则治疗咳嗽时便有把握了。
薛氏治咳嗽，手法与景岳相似，而景岳用左归饮、一阴煎等治肾涸金枯之咳嗽证；用六君子汤治土虚不能生金之咳嗽证，较之薛氏用六味地黄汤、补中益气汤，用药更为熨贴细腻，可谓后来居上。
创制新方嘉惠后学
景岳论医，能独出手眼，制方用药，更能深探药理，创制新方。
著《本草正》，以人参、熟地黄为良相，大黄、附子为良将。
又著《新方八阵》，八阵者，立补、和、攻、散、寒、热、固、因八类以统方，共186首，古今自制方之多且精，无过景岳者。
如列于和阵之金水六君煎，治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证，神效。
当归二钱，熟地黄三五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱，水二钟，生姜三五七片，煎七八分，食远温服。
此方治外感咳嗽而肺肾不足，实中有虚之证，如屡用表散而不愈之证，笔者用之，往往获良效。
李安民（浙江省第二中医院杭州310012）。