辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 考RT虑-P2C1R基复因±+曲辅妥助珠化单疗抗 发风险监测
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
±乳房重建
≥4个阳性腋窝淋巴结
化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区 放疗。可以考虑内乳淋巴结放疗。
1~3个阳性腋窝淋巴结
积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流
区放疗；如要进行放疗，可以考虑内乳淋 巴结放疗。
全 身 辅
助
腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm
治
或
考虑行胸壁±锁骨上/下淋巴引流区放疗。可 疗
切缘阳性
乳腺影像学检查备选项目： 乳腺MRI
如为临床IIIA期（T3，N1，M0），考虑以下检查： 骨扫描 腹部±盆腔超声，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI检查 ※ 胸部影像学检查
根据症状或体征做补充检查： 以下情况应进行骨扫描 ①局部骨痛症状；②碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高，肝功能异常，有腹部症状，腹部或盆腔体检发 现有异常体征，则行腹部±盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像学检查（如出现肺部症状） 可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0） 如果有指征，考虑进行生育咨询
见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗
❖ 导管癌包括髓样癌和微乳头状癌
❖ 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即 使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权 衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒 性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
≥4个阳性腋窝淋巴结
肿块切除加外科腋窝分期
1~3个阳性腋窝淋巴结
或
腋窝淋巴结阴性
全乳切除加外科腋窝分期 ±乳房重建
或 如为T2或T3，且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的 推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。 考虑内乳淋巴结放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50% 的同侧复发风险。复发中约一半是浸润性乳腺癌， 一半是导管原位癌。
❖ 许多因素决定局部复发的风险；肿块可触及、体积 大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小 于50岁者风险高。
❖ 对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”， 可仅接受手术切除治疗。所有评价资料都显示三种 局部治疗方案的患者生存时间没有差别。
原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
或
pN1mi
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b） 原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
不进行辅助治疗 考虑辅助化疗
考虑辅助化疗
辅助化疗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
不进行辅助化疗
考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阴性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 pN0
浸润性乳腺癌
PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可 切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查 结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部 晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很 有效地协助诊断。
❖ FDG PET/CT联合常规的分期检查方法还 能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑 的区域淋巴结转移和/或远处转移。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 对于明显为单纯导管原位癌的患者，在未获得浸润 性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当 进行全腋窝淋巴结清扫，
❖ 然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者 最后在进行手术时被发现为浸润性癌。
❖ 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切 除或进行保乳手术，为避免手术部位对将来前哨淋 巴结活检可能带来的影响，可考虑在当前手术中进 行前哨淋巴结活检。
局部治疗
考虑术前化疗指南
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 对于年龄≥70岁、ER阳性、临床淋巴结阴性、 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予 乳腺放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
全乳切除术 +外科腋窝分期，
咨询采用他莫昔芬降低风险的 价值
监测/随访
每间隔6~12个月进行1次病情随访并进行体格检查，持续5年， 以后每年1次； 每12个月进行1次乳房X线摄片[保乳手术者放疗后每6~12个 月1次； 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南 进行监测
非浸润性乳腺癌
导管原位癌 切缘状况
❖ 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧。 分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增 生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原 位癌预后因素的前瞻性资料。
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 或
pN1mi
原发肿 0.6~1.0 cm （pT1b）
❖ 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也 许过大，而且可能影响美观）。
❖ 小于1 mm的切缘被认为不足够。
❖ 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发 率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁 或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次 手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B 类）。
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
以考虑内乳淋巴结放疗。
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 但切缘距肿瘤<1 mm
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 且切缘距肿瘤≥1 mm
化疗后行胸壁放疗 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓
考虑行胸壁放疗 不做放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 放疗尤其适合合并其他高危因素的患者：如 年龄<40岁、肿瘤>3 cm、激素受体阴性 等
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
术后治疗
保乳手术后降低同侧乳腺癌风险 的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗： 1、接受保乳手术（肿块切除） 加放疗的患者，尤其是ER阳性 的导管原位癌患者。ER阴性的 导管原位癌患者他莫昔芬治疗效 果不确定。 2、仅接受保乳手术的患者
保乳手术或全乳切除术后，降低 对侧第二癌风险的治疗：
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 考虑辅助内分泌治疗
pN1mi
辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿瘤>1 cm （pT1c， pT2，pT3 ）
考虑21 基因RTPCR复 发风险
监测
未做
低复发评分 （<18） 中复发评分 （18~30）
高复发评分
（ 30）
考虑辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
降低乳腺癌风 险的咨询
根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南 进行监测
诊断
导管原位癌 0期 Tis，N0，M0 1
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
检查
病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查2 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3
主要治疗
肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理 ，+ 全乳放疗， 或 全乳切除±前哨淋巴结活检 ，±乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理， 不进行放疗