头位难产识别和处理
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原因

头位难产是指发生于头位分娩时的难产， 其原因：
1头位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋转 障碍和胎头姿势异常； 2头盆不称； 3产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）； 4软产道异常； 5医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素 等）。
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监测方法

产程图（介绍伴行产程图）：
潜伏期
活跃期 第2h 30min
0.22cm/h 1.84cm/h
0.14cm/h 0.86cm/h 2.16cm/h
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表2--头位难产评分法

骨盆
评分 胎儿体重
评分
胎头位置
评分
产力
评分

＞正常
正常 临界 轻度 中度 重度
6
5 4 3 2 1
2500±250

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胎头－胎头俯屈不良：

先露部可触及胎额或面部者为额先露或面 先露。
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宫颈－骶骨向宫颈：

骶骨向宫颈：
宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度 异常，如前不均倾、持续性枕后位、高直位等， 使宫颈呈不协调性退缩，前唇较长，宫口向后， 称骶骨向宫颈。如子宫右旋明显，宫颈则偏向 左，宫颈口朝向左后方，形成前唇嵌顿。

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骨盆－骶骨：
骶骨： A表面有无不光滑、竹节感。 B弧度：分6型-上突型、钩型、深弧型、浅弧 型、中弧型、直型。 C长度和骶尾关节。
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骨盆－其它
坐骨切迹宽度： 骨盆倾斜度：非孕期50-55度，妊娠期可增大 3-5度。如≥70度，则为过大。 其临床表现有：腹壁松驰呈悬垂腹；腰骶椎交 界处内陷，骶骨上翘，平卧时腰骶与检查台有 一拳通过；胎头高浮，骑跨征+；耻骨弓较低。
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2活跃期延长：

活跃期超过8h或宫口扩张速率＜1.2cm/h。 原因：头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力 处理：检查排除头盆不称和严重的头位不正，行 人工破膜或加缩宫素、手转胎头，观察1-2h无进 展剖宫产。
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3活跃期停滞：
活跃期内宫口扩张停止2h或速率＜ 0.5cm/h。 原因同上。 处理：同上。 注意若胎膜已破，产力良好，产程1-2h无 进展，往往提示梗阻性难产。

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4第二产程延长：
初产妇2h,经产妇1h。 原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下 骨盆狭窄，第三为宫缩乏力。，最后骨盆 倾斜度大或耻骨联合过长。 处理：宫口开全1h 时检查能否阴道助产， 不行则剖宫产。
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胎头－颅缝重叠：

正常分娩时，颅缝重叠≤0.5cm,产瘤通常 位于+1。梗阻性难产时，颅缝重叠明显， 常＞1cm,产瘤增大达+3，容易误诊，甚至 盲目阴道助产造成不良后果。此时应行阴 腹联合检查，明确先露的骨质部分（双顶 径）是否真正入盆。
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胎头－胎头水肿：

胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎 方位有关。
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宫颈－宫颈水肿：

前唇水肿多见，常见头盆不称或头位不正。
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宫颈－宫颈扩张不全：
宫颈未能开全，紧裹胎头，手指很难伸入 （宫口停滞，宫颈性难产）； 宫颈退缩不全，宫口近开全但有边，检查 时宫口松驰，宫颈呈喇叭口，可以助产； 宫颈回缩，胎头最大径线或胎耳已娩出宫 口，而宫颈回缩至胎颈部位，检查时可触 到宫颈边缘，此时可以结束分娩。
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表3--骨盆狭窄的评分

骨盆 骶耻外径 对角径 坐骨间径 坐骨+后矢状径 出口前后径 评分
＞正常＞19.5 ＞13.5 ＞9.0 ＞18.0 15.5-18.0 15.0 14.0 13.0 12.0 ＞12.0 11.0-12.0 10.5 10.0 9.5 9.0 6 5 4 3 2 1


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胎头－先露不能紧贴宫颈：

通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎头应紧 贴宫颈，以便剌激反射性宫缩。由于胎头 不正，如枕后位枕横位或前不均倾位等致 产程停顿，胎头常不能与宫颈吻合，压力 不均，造成宫颈水肿变厚，宫缩时胎头下 降趋势不明显。
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胎头－矢状缝方位异常：
A矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟门在前 方易触及为枕后位俯屈不良； B矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬为前不 均倾；近耻骨联合则为后不均倾； C矢状缝在骨盆入口前后径上，胎头极度 俯屈，小囟门位于宫口中央，为高直位。

宫颈
骶骨向宫颈 、宫颈水肿、宫颈扩张不全
骨盆 其它

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胎头－胎头高浮

胎头高浮：初产妇临近足月（妊娠38周以 上）或已临产，胎头高浮，或妊娠后期胎 位经常变动不易固定者，原因可能是头盆 不称、头位不正、羊水过多、胎盘异常、 脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨 盆测量、骑跨试验，骨盆倾斜度及B超检 查等。
3000±250 3500±250 4000±250
4
3 2 1
枕前位
枕横位 枕后位 高直前位 颜面位
3
2 1 -
强
中（正常） 弱
3
2 1



5
说明：




在产程的早期进行评分 ，四项累计分为总 分。 总分≥12分，可经阴道分娩； ≤9分者绝大多数需剖宫产； 10-11分者部分需剖宫产。 高直后位、枕横位前不均倾者需剖宫产， 故不评分。
宫口开3cm作为活跃期的起始点，以此为标 志，在距此4小时后宫口扩张10cm处画一斜 线，称警戒线； 和警戒线平行4小时处，画另一条斜线，称异 常线。 两线之间为处理区。及时处理处理区内的产 程异常，可纠正难产因素的程度。
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表1—初产妇正常产程进展规律
产程分期 平均时限 最大时限 平坦宫口扩张 平坦先露下降
正常 18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.0 临界 轻度 中度 重度 18.0 17.5 17.0 16.5 11.5 11.0 10.5 10.0 7.5 7.0 6.5 6.0




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问题
常见骨盆类型有哪些？ 中骨盆狭窄的指标？

8
常见头位难产的体征：

胎头
胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧 贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良
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其它：

身高、体态、步态、腿型。
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产程异常的诊断和处理

1潜伏期延缓：
临产超过8h未进入活跃期；潜伏期超过16h为 潜伏期延长。 原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、 衔接受阻、宫颈难产。 处理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励 进食、适当活动、排空大小便，同时检查有无 头盆不称。 采取措施：哌替啶、地西泮、充分休息，协调 宫缩；缩宫素加强宫缩，必要时人工破膜，有 效试产4-6h仍无进展剖宫产。