心理咨询协议书

（试行）

甲方（心理咨询师）：

乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：

根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：

一、双方的责任、权利与义务

（一）求助者的责任、权利和义务

责任：

（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换合适的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。（4）足额交纳咨询费用。

（二）咨询师的责任、权利和义务

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。）

（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

保密例外情况：

权利：

（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）

（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）义务：

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的有关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

二、咨询时间、收费标准及咨询方式

咨询时间：每周次，每次分钟。具体咨询时间为

（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）收费标准：元/次。

咨询方式（面询、电话或网络等）：

三、相关约定

1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和

遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求）

2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。

3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素

共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对

咨询效果做出绝对承诺。（这一点也需要向求助者说明）

4.如果乙方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为乙方主动中止咨询。

四、免责条款

1.如乙方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理

问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。

（李老师：比如说求助者如果患有精神病，并在发病期，这种情况，家人又故意隐瞒了这个事实。）

2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。

3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。

4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。

5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。

五、其他约定

1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。

2.本协议乙方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。

3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。求助者如未按约定时间进行咨询，仍然收取本次费用。

4. 本协议最终解释权归中国EAP学院有限公司。

5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：

甲乙双方签字，日期。