第十一章神经系统常见疾病[ 预计分值：3～5分 ]一、缺血性脑血管病二、脑出血三、癫痫四、帕金森病五、痴呆六、焦虑症七、抑郁症八、失眠症第一节缺血性脑血管病用药注意事项与患者教育①一级预防——指未发生卒中前预防卒中的发生。
>>健康生活方式 + 他汀类、小剂量阿司匹林。
②二级预防——指发生卒中后预防复发。
>> TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。
>>卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案——寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。
脑梗死的治疗药物A.阿替普酶B.氯吡格雷C.普通肝素D.巴曲酶E.钙通道阻滞剂<1> 溶栓治疗<2> 抗凝治疗<3> 降纤治疗<4> 神经保护剂『正确答案』ACDE『答案解析』溶栓药物---阿替普酶；抗凝药物---普通肝素、低分子肝素。
降纤治疗---巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶；神经保护剂---丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。
第二节出血性脑血管病◎脑出血（ICH）：大脑半球出血（80%）脑干出血小脑出血（20%）◎蛛网膜下腔出血（SAH）：指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。
——临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。
紧急降低颅内压尼莫地平要早用不降血压不止血大量出血需手术◎脑出血时：不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
①血压≥200／110mmHg时——在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；降压幅度不宜过大。
②收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg——不需降血压治疗。
②血压过低者——应升压治疗，以保持脑灌注压◎蛛网膜下腔出血①降压指征：去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降。
②目标值：保持收缩压在160mmHg以下，可降低再出血风险。
对于脑出血患者，药师应提示的注意事项不包括A.急性期绝对卧床休息B.急性期翻身时注意保护头部，动作轻稳C.急性期可抬高床头15°～30°D.要保持瘫痪肢体功能位E.可适当抬高下肢，以保证脑供血量『正确答案』E『答案解析』抬高下肢可以引起进一步出血，应该抬高床头。
第三节癫痫一、概述◎癫痫发作——指脑神经元反复、自限性、过度的和（或）超同步化电发放，导致一过性神经功能障碍表现。
◎病因：可由多种病因引起。
二、治疗核心考点归纳——两个表格。
癫痫常用药物①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
治疗对症选药①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠用药原则个体化、单药原则、小剂量、长期规律用药、定期随访癫痫持续状态成人首选地西泮10～20mg静脉注射特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸外科治疗药物临床应用其他苯妥英钠癫痫大发作和局限发作首选，对小发作无效治疗三叉神经痛，心律失常卡马西平精神运动性发作首选；三叉神经痛首选治疗尿崩症苯巴比妥扑米酮不作首选。
对小发作疗效差乙琥胺小发作首选不良反应：精神行为异常，粒细胞减少丙戊酸钠大发作合并小发作的首选，全能抗癫痫药不良反应：肝损害所有抗癫痫药都有肝损害！三、用药指导地西泮控制癫痫持续状态时：>>10～20mg静脉用药，婴儿可以直肠用药，但不用肌肉注射。
>>一次用足够剂量达到完全控制发作的目的，切忌少量多次重复用药；>>如无效可于20分钟后再用同一剂量再次静注。
--抗癫痫药---癫痫小发作，首选乙琥胺局限发作大发作，苯妥英钠鲁米那卡马西平精神性，持续状态用安定慢加剂量停药渐，坚持用药防骤停患者癫痫发作时，以下措施错误的是A.尽量让其慢慢躺下，以免跌伤B.抽搐后呼吸未能及时恢复及时做人工呼吸C.趁患者齿唇未紧闭之前，把缠有纱布的压舌板垫在上下牙列之间D.患者抽搐停止进入昏睡后，应让患者面朝上保持仰卧位E.保持周围安静『正确答案』D『答案解析』患者抽搐停止进入昏睡后，应让患者面朝上保持侧卧位。
第四节帕金森病一、概述帕金森病（PD）：也称震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病。
临床表现：见图片。
二、治疗帕金森病临床表现◎运动症状：震颤、肌强直、运动迟缓、步态异常、平衡障碍；◎非运动症状：如便秘、血压低、嗅觉丧失，出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征。
治疗原则→“low”和“slow”原则选药√老年前期（<65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其他5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！√老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；√震颤严重而其他药物效果不好——可选苯海索复方左旋多巴：苄丝肼 + 左旋多巴卡比多巴 + 左旋多巴三、患者教育和健康指导疾病早期——鼓励社会参与和医学体疗，可适当暂缓用药。
如疾病影响患者的日常生活和工作——则应开始症状性治疗。
病程晚期——药物治疗多数疗效不佳。
药物治疗的目标——是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。
金刚烷胺——不宜晚上服用，易做恶梦。
老年男性患者尽可能不用苯海索——除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。
加药、加剂量——是疗效不好时主要调整手段！抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱；尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼；权衡利弊有考量，最好不用老年人。
---景老师原创，引用请注明出处---服用左旋多巴时应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开A.0.5～1hB.1～1.5hC.1.5 ～2hD.2 ～3hE.2.5 ～3 h『正确答案』D『答案解析』药物-食物相互作用：肉类蛋白质中某些氨基酸会影响左旋多巴的吸收，应限制摄入。
早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主；应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开2～3h。
蚕豆可延长左旋多巴疗效。
不宜晚上服用的抗帕金森病药物为A.苯海索B.复方左旋多巴C.普拉克索D.恩托卡朋E.金刚烷胺『正确答案』E『答案解析』金刚烷胺不宜晚上服用，容易引起幻觉、噩梦。
第五节痴呆一、概述◎痴呆是由多种病因引起的脑功能损害的临床综合征。
◎根据病因分为：阿尔茨海默病（AD）——最常见血管性痴呆（VD）——第二位常见病因二、治疗对因治疗病因治疗：纠正甲减、补充叶酸、B12、酒精中毒者补充B1改善认知治疗1.胆碱酯酶抑制剂①多奈哌齐——用于轻-重度AD患者；②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；③加兰他敏——用于早期AD患者。
④石杉碱甲2.美金刚N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。
3.用药指导·卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。
·漏服时尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。
·老年人慎用抗胆碱能药物（诱发和加重痴呆）。
记忆技巧：石家卡多，美金刚需三、患者教育和健康指导老年人避免使用抗胆碱能药物如：颠茄、苯海拉明、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、羟嗪片、硫利达嗪抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱；尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼；权衡利弊有考量，最好不用老年人。
---景老师原创，引用请注明出处---美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用关于痴呆患者及照料者教育的叙述错误的是A.改变行为方式定时如厕，对尿失禁患者定时提醒排尿B.卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服C.若出现漏服1次改善认知功能的药物，请尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服D.美金刚可与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用E.若出现眩晕、晕厥、头痛、思维混乱等症状，需向医生汇报『正确答案』D『答案解析』美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用。
第六节焦虑症第七节抑郁症一、概述◎焦虑症：是一组以焦虑为主要临床表现的精神障碍。
临床表现包括精神症状和躯体症状。
◎抑郁症：是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。
二、治疗 见下表：药物治疗抗焦虑药物苯二氮（艹卓）类药物（＊＊西泮、＊＊唑仑）； 5-HT 1A 受体部分激动剂（丁螺环酮、坦度螺酮 ）有抗焦虑作用的药物 （抗抑郁药）1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs ）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI ）：文拉法辛、度洛西汀3.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药 （NaSSAs ）：米氮平——胖！4.三环类抗抑郁药（TCAs ）：阿米替林、丙米嗪、多塞平、氯米帕眀5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs ）：吗氯贝胺苯二氮（艹卓）类药物药物主要不良反应 苯二氮（艹卓）类药物阿普唑仑 易产生耐药性，长期用药产生依赖性； 停药引起症状复发或戒断症状 劳拉西泮 艾司唑仑 地西泮 氯硝西泮5-HT 1A 受体部分激动剂 代表药：丁螺环酮、坦度螺酮优点：镇静作用轻，较少引起运动障碍，无呼吸抑制，对认知功能影响小； 缺点：起效相对较慢，约2～4周，个别需要6～7周，持续治疗可增加疗效。
三、抗抑郁药的合理应用1.剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量2.如需换药，应注意：氟西汀需停药5周才能换用MAOIs ； 其他SSRIs 需停药2周再换用MAOIs ； MAOIs 停药2周后才能换用其他抗抑郁药 3.任何药物不与MAOIs 联合应用；单胺氧化酶抑制剂（MAOIs ）：即吗氯贝胺！ 注意：>>任何其它抗抑郁药不能与之联用！ 否则——易产生5-羟色胺综合征。
而且——MAOIs 停药14天后才能换用其它抗抑郁药物 （氟西汀：需停药5周才能换MAOIs ） 4.抗抑郁药应全程治疗， 急性期治疗至少3个月；症状完全消失后进入巩固期治疗4～9个月；复发病例再进行1～5年维持期治疗；关于抗抑郁症药物合理使用的叙述，不正确的为A.尽可能单一用药B.在足量、足疗程治疗无效时，考虑换用其他作用机制不同的药物C.个体化用药D.从小剂量开始E.显效慢即换药『正确答案』E『答案解析』抗抑郁药起效时间通常在2-4周，一般4-6周方可显效，切忌不要因为显效慢而频繁换药。
第八节失眠症一、概述女性、老年人多见。
表现为四种类型：①入睡困难；②睡眠维持障碍，易醒；③早醒（醒后不能再睡）；④睡眠质量差，次日晨醒后仍困倦，无精力恢复感。
二、药物治疗治疗药物1.苯二氮（艹卓）类受体激动剂（BZRAs）苯二氮（艹卓）类药物：＊＊西泮、＊＊唑仑；——易困倦、易跌倒、有依赖性、有戒断性；非苯二氮（艹卓）类药物：唑吡坦、＊＊克隆——无日间困倦、依赖轻、耐受轻、更安全；——目前推荐为治疗失眠的一线药物。