检查工作记录
每锅次无化学监测减1分，无记录减1分
2
生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测
检验报告
无报告或无记录减2分，
不全减1分
2
6、 医务人员严格执行职业卫生防护制度（6分）
个人防护用品的使用
（3分）
医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩、帽子、手套。在有可能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣
诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易清洁
现场核查
诊疗环境不洁减1分
通风不良且未使用空气净化消毒设施减2分
地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减1分
1
2
1
各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染
洗手池不得刷洗污染器械
洗手开关宜选用非手触式
可配备快速手消毒产品
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
常规复用器械消毒、灭菌
器械消毒灭菌前应彻底清洁
●1污染后未及时清洁的物品需保湿或预浸泡于酶溶液或清水中
2清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手机、超声洁治器手柄等除外），也可手工清洗，但须做好个人防护（防水围裙、护目镜、手套、口罩、帽子等）
使用前无菌水未彻底冲洗减1分
消毒浸泡灭菌后的物品保存不当减1分
3
接触完整皮肤、粘膜的器械应当消毒，有条件应灭菌，或选用一次性用品
现场核查
消毒方法选择不当减3分
3
器械灭菌处理符合流程和操作规范
●保湿或预浸－清洁－保养－干燥－包装－灭菌－储存
现场核查
流程缺1项减0.5分
（●保湿或预浸不计分）
3
考核评价指标
或现场核查
考 核 与 评 价 方法
分值
实得分
减分 理 由
5、落实压力蒸汽灭菌监测
(6分)
日常使用记录及消毒员签名
检查工作记录
缺一项，减0.5分
1
工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数
检查工作记录及
维修记录
记录不完善减0.5分
无记录不得分
1
化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标志、化学监测指示卡
1
2
任何器械不得有锈渍，需定期润滑和除锈处理
7
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减分 理由
2、根据《医院感染管理办法》要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系
（4分）
应当有医院感染管理专（兼）职人员
相关工作记录
无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1分
2
医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作
现场核查
一项不符合减0.5分
2
个人防护用品遇污染、破损，应及时更换
现场核查
未及时更换不得分
1
执行职业暴露防护制度
（3分）
发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻压挤血、清洗、消毒、包扎等
现场抽查医护人员回答
回答不全酌情减分
1
立即报告登记，24小时内进行血清学检查
登记记录
无记录本减2分，记录不清酌情减分
2
●职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性者，应由专家指导进行相应的暴露后预防用药
医院感染管理考核评价实施细则（试行）
结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩
注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理由
4、医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求
（20分）
诊疗区域布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分
现场核查
分区不合理酌情减2-5分
5
诊疗区域环境整洁
通风良好，如通风条件不佳应使用空气净化消毒设施
相关文件及会议记录
不符合规定，不得分
2
3、医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训
（4分）
医院感染管理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条）
相关文件
没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减1－2分
2
专（兼）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新
继续教育证明
没有接受学习和更新，不得分
பைடு நூலகம்（7分）
及时完善、修订各项规章制度情况
1、医院感染管理制度
2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）
3、消毒与灭菌效果监测制度
4、医疗废物管理制度
5、职业卫生防护制度
6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度
7、抗菌药物合理使用制度
各项规章制度
规章制度缺少一项相关内容，减1分
内容陈旧，发现1处与新规定不符合，减0.5分
3清洁后物品不得检出污物残留
注：
1.牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液应征询制造商意见；牙科手机需按照厂商说明润滑保养，首选自动注油机，也可选择手工注油，需做好个人防护
2.超声洁治器手柄应可拆卸，流动水下清洁手柄表面及工作尖接口处（工作尖处理同常规复用器械）
现场核查
个人防护不到位，酌情减分
抽检灭菌后器械，有污物残留，一件减1分
现场核查
洗手设施不完善，缺一项减1分
污染洗手池，减1分
2
1
消毒灭菌区及配备设施
（8分）
布局合理，严格按照污染－清洁－消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作
有无菌物品存放区
各区有明确标识
现场核查
分区不清，流程非单向顺行设计减2分
无菌物品无专区或专柜储存减1分
各区标识不清减1分
3
3
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
现场询问医院感染管理专（兼）职人员
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
原则
进入患者口腔内器械必须做到一人一套，一用一消毒或灭菌
现场核查
单项否决,感染控制不合格
牙科手机须 “一人一机一灭菌”
现场核查
未灭菌处理减2分
2
常规复用器械消毒、灭菌
接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软组织或进入骨组织和牙齿结构的器械必须灭菌（如手术器械、车针等）。首选压力蒸汽灭菌；也可用2％戊二醛浸泡10小时，使用前无菌水冲洗两遍，灭菌后物品不得储存在新洁而灭等低效消毒液中
现场核查
灭菌方法选择不当减3分
消毒液灭菌时间和浓度不当减3分