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21世纪中国与全球健康
一个国家的健康状况以及其为国民提供的医疗卫生服务体制取决于互相关联的生态、经济、政
治和社会文化因素。
这些背景因素的变化支配着一个社会的健康水平以及医疗卫生服务体制的沿革。
本文将简单介绍中国自1949年以来医疗卫生服务体制的几次重要转变，并为《柳叶刀—中国卫生系列》的读者提供一些背景信息。
本文分成五个阶段来描述。
当然可能还有其他分法[1]，而且由于各地社会经济和政治发展的不平衡，每个阶段的特点和时间长度在中国不同地区都有所不同。
解放后(1949-1965年)1949年中华人民共和国成立前，抗日战争和内战已大大地削弱了中国国内的医疗卫生服务。
新中国政府接管医疗卫生服务，并学习其他社会主义国家的经济模式，建立了三级卫生服务网，并
将所有的卫生工作者纳入国家公务员体系。
当时卫生工作的重点是卫生防疫、中西医结合以及群众动员运动（如消灭血吸虫运动）。
城市和农村卫生服务的组织以及资金的募集方式在根本上是不同的：城市医疗主要由政府支持的医院提供，而农村医疗则由基于合作医疗体制的村镇诊所提供[2]。
在此期间新建了许多医学院校和护理学校，这些院校的大多数毕业生都在城市工作。
除了大跃进（1958-1960年）期间的几年大饥荒，整个国家的健康水平有了巨大的提高，主要原因是卫生条件的改善、水质以及营养水平的提高。
中国医疗卫生服务体制沿革
Evolution of China’s Health-care System
董哲1, 费立鹏2
“文化大革命”期间(1966-1976年)“文化大革命”期间，各个派别争权夺势，所有机构都深受“文化大革命”的影响。
各大学及医学院被关闭近5年，师生全部下放至农村[3]。
医疗服务是对全民进行政治教育的一部分：一段时间里在许多精神病院，医生不用药物治疗患者，而是使用《毛主席语录》对其进行思想政治教育[4]。
此外，毛泽东发起了“赤脚医生”运动，成千上万的农民和知青参与了该运动，他们接受3 ~ 6个月的
医疗培训，之后为农村居民提供预防保健和基本
卫生服务[5]。
当时的卫生数据因政治原因进行了处
理，所以关于当时国家健康状况的数据很多都不可靠。
改革开放初期(1977-1989年)邓小平重新掌权后经济有了飞速的发展，中央的政治和经济权力下放，中国与全球经济接轨从根本上改变了中国。
随着经济的发展以及公共卫生工作的良好协调，大多数传染病的发病率大大降低，婴儿死亡率降低，而且相应的期望寿命也增加了。
慢性疾病（主要为心脏病、癌症、中风和心理性疾病）成为主要的致死、致残因素。
计划生育中的独生子女政策加快了人口的老龄化速度，而且公众开始更多地关注儿童健康问题。
许多农村居民移居到城市打工，形成了农民工群体，但他们却不能很好地获得传统的医疗卫生服务。
医疗
费用责任下放到各个省份，因而扩大了各地区间
的贫富差距。
医疗卫生服务仍然是公营机构的责
任，但医疗服务的资金募集逐渐私人化[1, 2]。
由于
对基本药品和医疗服务的价格控制，昂贵的药品和高科技医疗服务被大量滥用。
医疗费用迅速增加，个人支付医疗费用的比例也大大增加。
乡村医1. 北京大学医学部，全球卫生研究所2. 世界卫生组织心理危机预防与培训合作中心，北京心理危机研究与预防中心，北京回龙观医院，美国哥伦比亚大学精神病学
与流行病学系通信作者：董哲
, dougzhe@
卫生保健系统·
生收费服务取代了以预防为主的农村合作医疗体制，但这些医生没有受过很好的医学培训，且无心提供预防服务。
很多家庭无力负担必需的医疗服务，只有极少数的家庭拥有医疗保险以备数额巨大的医疗费用支出。
改革开放后期(1990-2002年)
政府努力加大医疗费用的投入，在城市提供更多的社区卫生服务，并在农村增加医疗保险覆盖率，为农民提供保险服务。
但这些努力大部分都以失败告终[6, 7]，一部分原因是存在巨大的利益集团（如医药公司、大型医院），还有部分原因是因为较贫穷的省份没有足够资源来落实中央的政策。
基于类似的原因，那些为减少经济发展带来的健康问题（吸烟人群的增加、肥胖、交通事故、工矿事故及环境污染带来的健康问题等）而制定的政策也都没有效果。
城市中产阶级兴起，要求提高医疗服务质量（且医疗纠纷增加），而农村居民则抱怨农村医疗服务差，这是社会资源分配不公平的一个重要标志[8]。
少数私人医疗机构（某些为国外公司投资）出现并逐渐增加，以满足越来越关心自身健康的城市精英的需要。
原本迅速减少的传染病出现停滞状态，而之前已被控制的某些疾病发病率增加，如性传播疾病、艾滋病、乙肝和血吸虫病。
SARS之后(2003年迄今)
中国SARS的流行引起了国际媒体的关注，也对中国敲响了警钟，警示中国公共卫生基础设施建设的薄弱，以及医疗卫生服务体制存在不公平性[9]。
此次分水岭事件以及公众的不满情绪促使政府要从根本上对医疗卫生服务体制进行改革。
改革内容包括恢复中央对公共卫生服务管理的部分控制，以及为解决医疗卫生服务的不公平性而对中央政府资源的再分配[10]。
此次改革的结果仍不清楚，但应该说预期相当乐观。
中央政府投资支持农村新型合作医疗制度的推进[11]，并计划于2020年在城市普及医疗保险。
SARS之后建立了国家传染病监测系统（可实时报告全国新增病例）以及有效的公共卫生应急系统，如在四川大地震后中国在卫生应急中取得了良好的成果[12]。
未来最重要的任务是要关注并投入资源以改善医疗卫生服务的质量、综合性以及医疗服务支出费用的有效性。
参考文献
[1]Blumenthal D, Hsiao W. Privatization and its discontents
—the evolving Chinese Health Care System. NEJM, 2005, 353:1165-1170.
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Health Economics, 2008, 17: 149-165.
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[8]Wang HL, Xu TD, Jin X. Factors contributing to high
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[9]Shaw K. The 2003 SARS outbreak and its impact on
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[10]Yip W, Hsiao WC: Market Watch: The Chinese health
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[11]Dib HH, Pan XL, Zhang H. Evaluation of the new rural
cooperative medical system in China: is it working or not?
International Journal for Equity in Health, 2008, 7:17.
doi:10.1186/1475-9276-7-17.
[12]Chan EYY. The untold stories of the Sichuan earthquake.
Lancet, 2008, 372:359-362.
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