医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是， 医疗保障制度覆盖人口比例低，大多数居民常见病、多发病无 制度保障
保障形式 城镇职工基本 医疗保险 新型农村合作 医疗 其他 总体 6亿左右 <50％（占全国人口）
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覆盖人口 1.57亿 4.1亿
所占比例 约1/3（占城镇户籍 人口）
保障水平 相对较高，但对部分人群 只保大病（住院）
项目
服务性质
提供主体
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对医疗保障制度改革的建议
续表4 续表4
子项目
常见病（呼吸性传染病、腹泻等）的治疗 感染和小伤的处置 慢性非传染性疾病的控制性治疗 疑难重症的咨询和转诊服务 大病的处置 重病咨询及保护性治疗 常见病、多 发病的诊治 面向个体的基本医疗 服务，需应按照公共 产品提供；适于通过 分散方式服务 社区、基层 卫生机构
中国医疗卫生体制改革若干问题
葛延风
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பைடு நூலகம்
报告结构
一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾 二、下一步改革中需要认真讨论的几个问题 三、对医疗保障制度改革的建议 四、对医疗服务体制改革的建议 五、对药品体制改革的建议 六、对其他相关问题的建议
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一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛 盾
（一）大多数城乡居民缺乏最基本保障
项目
服务性质
提供主体
服务提供方式：公共财政对有关服务机构基本建设、人员费用以及 服务提供方式 药品直接投入，有关机构提供的公共卫生服务向城乡居民免费提供， 基本医疗服务个人少量付费，对贫困群体减、免。 总体上是建议采取补贴供方方式。（ 总体上是建议采取补贴供方方式。（可以探索购买服务）
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对医疗保障制度改革的建议
第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？ 第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？ 我们的观点：不能！政府应承担保障责任 －－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分 －－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很 可能带来负面的社会后果 第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重 点只能是常见病和多发病 中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！！
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当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失） 出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失） －－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化 在农村合作医疗因经济体制改革影响瓦解后，在相当 长时间内基本没有努力寻求替代方式 城镇职工基本医疗保障制度选择中也出现了偏差 最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大 部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消 费品
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对医疗保障制度改革的建议
1、建立国家基本卫生保健制度，保障所有公众的公共卫生和基本医疗 建立国家基本卫生保健制度， 需求 服务提供主体：专门公共卫生机构，城市社区卫生服务机构和农村 服务提供主体 乡镇卫生院、村卫生室 主要服务（保障）内容： 主要服务（保障）内容
子项目
传染病疫情监测及管理
项目
服务性质
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二、未来改革中需要认真讨论的几个问题 －－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫 生体制改革势在必行。核心是要全面强化政 府责任，包括规划、投入、监管等。对此， 可以说已经形成了全面共识。 －－但在很多方面特别是具体政策选择方面， 仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨 论
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未来改革中需要认真讨论的几个问题
面向群体的公共卫生服务，具 有典型公共品特征，需免费提 供；适于集中和规模化服务
提供主体
公共卫生专 门机构
监测与报告 主要慢性非传染性疾病监测与报告 妇幼卫生监测与报告/生命统计
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对医疗保障制度改革的建议
续表1 续表1
子项目
食品卫生监督执法 环境卫生监督监测 工作场所劳动卫生监督监测 生活饮用水卫生监督监测 卫生监督 公共场所卫生监督与管理 学校卫生监督与管理 放射卫生监督与管理 对医疗保健机构及其执业人员的监督与管理 对采供血机构及其执业人员的监督与管理 对疾病防控机构及其执业人员的监督与管理 17 面向群体的公共卫生 公 共 卫 生 专 服务，具有典型公共 门机构 品特征，需免费提供； 适于集中和规模化服 务
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未来改革中需要认真讨论的几个问题
第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？ 第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？ 我们的观点：普惠方式更好 －－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障 －－针对特定人群不容易组织 第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式， 第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入 方式？ 方式？ 两种方式各有利弊： －－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊 －－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大 我们的观点：在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保 障可通过保险实施
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当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
－－在服务体系建设方面 布局和结构调整责任弱化； 投入责任弱化； 激励机制选择扭曲； 监管责任弱化； 医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公 益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和 干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升， 卫生投入绩效却全面降低 －－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题
项目
服务性质
提供主体
对医疗保障制度改革的建议
续表2 续表2
子项目
预防保健知识宣传教育 爱国卫生 卫生政策法规宣传教育 重点传染病危险因子的预防与控制 病媒生物控制：消毒和杀虫及灭鼠 疾病防控 慢性非传染性疾病危险因子的预防和控制：控制 吸烟、酗酒，促进健康生活方式和习惯的项目 计划免疫：四苗六病和乙肝疫苗计划免疫接种 重点传染病的管理和治疗：结核病、艾滋病等的 早期干预 疾病控制 重点寄生虫病的控制与治疗 慢性病的管理和治疗：精神障碍性疾病防治 18 面向个体的公共卫生 服务，多数具有典型 公共品特征，需免费 提供；适于在微观层 次用分散化方式服务 面向群体的公共卫生 服务，具有典型公共 公 共 卫 生 专 品特征，需免费提供； 门机构 适于集中和规模化服 务
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未来改革中需要认真讨论的几个问题
第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方： 第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方： 我们的观点：应主要考虑补贴供方 －－从国际实践经验看，各有利弊 －－补贴需方（购买服务）需要很强的管理能力 和管理技术，中国总体上不具备 －－可以进行探索和试点，但如果没有周密制度 设计和充分的经验总结，不可冒然推进 －－对补贴供方的怀疑主要是效率低下。事实上， 通过管理体制创新，很多问题是可以解决的。 在这方面，国际国内的成功经验非常多
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三、对医疗保障制度改革的建议
解决问题的基本方向：优先对所有人的基本健康需 求实施保障，在此基础上，通过其他制度建设，尽 可能满足更多人的更高需求 立足“人人享有基本卫生保健目标”，按照《中 共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题 的决定》的要求：“建设覆盖城乡居民的基本卫 建设覆盖城乡居民的基本卫 生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价 生保健制度 廉的公共卫生和基本医疗服务”
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当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
（二）卫生投入绩效低下
－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增 长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总 费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的 大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低 下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年 对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题 －－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性， 还有其他诸多负面后果 －－我国总体经济能力不高，需要特别重视卫生投入绩效问题 －－卫生投入绩效低下的根源主要在于资源配置方式和医疗卫 生服务系统的组织管理方式选择有偏差
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对医疗保障制度改革的建议
在突出面向全民的基本卫生保健制度建设的同时， 进一步发展城镇职工基本医疗保险制度和新型农村 合作医疗制度，尽可能满足更多人的更高医疗卫生 需求 目前有观点认为：通过城镇职工基本医疗保险、新 型农村农村合作医疗以及计划开展城镇居民基本医 疗保险的扩展，逐步实现对城乡居民的全覆盖，就 是建立了覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。本课 题组认为，这是对《中共中央关于构建社会主义和 谐社会若干重大问题的决定》有关精神的错误解读。 有关保险制度难以实现基本卫生保健制度应有的目 标和要求。 两者之间的关系应当是相互补充
服务获得方式：打破户籍界限，以居住地为基础获得 服务获得方式 服务 资金来源：资金投入以公共财政为主，个人和其他渠道 资金来源 适当分担 分担原则：不同层级政府合理分担责任 分担原则
选择之一是采取分项分担方式，中央政府承担比较容易 度量的人员费用和药品（补贴）费用，地方政府承担基 本建设和日常运转费用 选择之二是强化一般性转移支付，确保地方政府发展基 本卫生保健的能力，同时实施严格考核
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对医疗保障制度改革的建议
计算过程（ 计算过程（略） 计算结果： 计算结果：国民基本卫生保健制度所需年度经费所需经费 1500－2000亿元之间。 亿元之间 在1500－2000亿元之间。影响费用总额的主要因素是人员配备和 药品配备标准。 药品配备标准。 简要经济和财政能力分析 －－2005年，我国ＧＤＰ总量为185000亿元，按照2000亿元的基本卫生 －－ 保健费用占ＧＤＰ的比重仅为1.1％左右 －－2005年，我国卫生总费用近8000亿元，2000亿元的基本卫生保健费 用只占卫生总费用的1/4左右 －－2005年，我国财政总收入31649亿元，新增财政收入5221亿元，即 使全部由财政支出，财政能力也没有问题 －－考虑到事实上已有的投入，在加上分担机制，最后实际需要财政增 最后实际需要财政增 加的投入甚至可能控制在600亿元左右。 600亿元左右 加的投入甚至可能控制在600亿元左右