伤科推拿学讲义[教材]伤科推拿学讲义伤科推拿学讲义第一章中医伤科学发展简史一、中医伤科学的定义:中医伤科学是祖国医学的重要组成部分，是研究防治皮肉、筋骨、气血、经络、脏腑损伤疾患的一门科学。
古称疡医、金镞、正体、正骨。
二、中医伤科学内容:内伤与外伤:内伤包括伤气、伤血、伤脏腑;外伤包括伤筋、伤骨、伤皮肉。
1、伤科三大症:颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎。
2、与五脏的关系:肝主筋，肾主骨，脾主肉，肺主皮毛。
三、伤科发展简史:(一)起源:起源于原始社会，是一种自发状态的本能活动，表现为外治法的初始应用。
(二)发展初期:周朝至汉代中医四大经典:《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》。
其中《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》。
对伤科做出重要贡献的人:华佗:创制了麻沸散、五禽戏，擅长外科手术。
张仲景:创立了牵臂式人工呼吸法、胸外心脏按压术，主要用于急救。
(三)总结期:魏晋、隋唐时期。
1、晋代的葛洪著有《肘后方》，又称为《肘后救卒方》和《肘后备急方》。
2、南北朝的龚庆宣著有《刘涓子鬼遗方》，是我国现存最早的外伤科专著。
3、隋朝:巢元方，著有《诸病源候论》，是现存最早的病理专著。
4、唐代:蔺道人:《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的伤科专著。
(四)宋元时期:1、元代的危亦林:《世医得效方》，创立了悬吊复位法。
(五)明清时期:1、明代薛已著有《正体类要》。
2、王肯堂《证治准绳》，《疡医准绳》。
3、清代吴谦编著了《医宗金鉴》之《正骨心法要旨》。
(六)近现代第二章损伤的分类与病因病机第一节损伤的分类损伤:损伤是因外来暴力作用于人体，而使之受伤的总称。
一、损伤分为外损和内伤两类:(一)外伤:分为伤皮肉、伤筋、伤骨。
1、伤皮肉:挫伤:闭合性损伤创伤:开放性损伤2、伤筋:分为筋伤未断裂者和筋伤断裂者两类。
筋伤断裂者分为轻度、中度和重度。
(1) 轻度:出现一小部分的肌纤维撕裂，肌纤维无明显的长度与弹性改变，按摩后多能很快恢复。
(2) 中度:肌纤维撕裂严重或肌腱部分断裂，并伴有周围组织的损伤，一般24—48小时内不做推拿。
(3) 重度:肌腱大部分或全部断裂或撕脱 (4)撕脱性骨折。
处理:以手术为主。
3、伤骨:分为轻伤与重伤轻伤:骨骼表面的骨膜受到损伤。
重伤:分为骨折和脱位。
(1) 骨折:又分为骨碎、骨断、骨裂。
骨碎:粉碎性骨折骨断:又分为横形骨断、斜形骨断、与螺旋形骨断。
骨裂:裂纹性骨折。
裂纹在X线片中呈暗影。
骨裂一般不宜用重手法。
压缩性骨折:多发于椎体，常因垂直暴力所致。
病理性骨折:由于周围组织感染而使引起骨质松脆，容易骨折。
(2) 脱位:分为半脱位与全脱位半脱位:常见于骶髂关节、小儿桡骨小头半脱位以及小儿先天性髋关节半脱位。
全脱位:常见于颞颌关节及肩关节。
(二)内伤:分为伤气、伤血、伤脏腑 1、伤气:分为气闭、气滞、气虚和气脱。
2、伤血:分为瘀血与亡血。
3、伤脏腑:分为头部内伤，胸胁部内伤和腹部内伤。
二、损伤的其它分类方法:(一)根据受伤时间的长短，损伤可分为新伤与陈伤。
新伤小于15天，陈伤大于15天，但这并非绝对，临床还应考虑到患者体质等影响因素。
(二)根据损伤的过程和作用力的性质，损伤可分急性、慢性损伤。
1、急性损伤:突然的、一次性损伤。
2、慢性损伤又称劳损，是指累积微细的损伤。
如腰肌劳损。
陈伤与慢性损伤的区别:陈伤即旧伤，又称老伤或宿伤，指已经发生的损伤。
慢性损伤又称为劳损，是指累积微细的损伤。
共同点:(1)陈伤多有急性损伤史，而慢性损伤多没有;(2)疼痛部位局限，压痛明显;劳损疼痛范围广泛;(3) 陈伤多有瘀肿，娄缩或二者并见;而劳损则没有;(4) 陈伤多有功能障碍，劳损没有; (5) 陈伤多见粘连，故沉疗应以拨离粘连为主;劳损多以点按等手法为主。
(三)根据损伤的程度，损伤可分为轻伤与重伤，影响分类的因素:1、病因性质;2、时间长短;3、作用的强度与深度。
(四)根据受损伤的皮肤或粘膜是否完整，损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。
(五)根据病因，可将损伤分为:1、物理性损伤，如光、电、外力、噪声损伤等。
噪声损伤的过程:听力适应?听力疲劳?听力损伤，此损伤可恢复。
2、化学性损伤，如工业污染、空气污染、毒蛇咬伤等。
3、生物损伤，是新兴的课题。
(六)根据损伤因素的职业特点:(1)生活损伤;2、工业损伤;3、农业损伤;4、交通损伤;5、运动损伤。
运动损伤多见于运动员，“运动推拿”是新兴的课题。
第二节病因伤病:人体在一定条件下，对外界损害因素作出的反应，这种反应通过人本的内在变化而反应出来。
病因:破坏了人体对平衡的状态而引起疾病的原因。
损伤的病因:一、外因即外在因素，可分为两类:(一)外力作用，分为四种情况:1、直接暴力，直接作用于机体，暴力作用之处即损伤之处;2、间接暴力，通过纵轴或横轴的传导而作用于机体深部骨骼或关节等，容易导致骨折与关节脱位，如传达暴力和扭伤暴力;3、肌肉收缩:肌肉的过度收缩，如肌痉挛;4、持续劳损:如项韧带劳损，还可导致疲劳性骨折。
(二)外感六淫与邪毒感染:1、外感六淫常见的有痹证，可分为肌肉痹与关节痹(伤科角度)。
从中医角度可分为风寒湿痹与湿热痹。
风邪可致行痹，寒邪可致痛痹，温邪可致着痹，腰突症与肩周炎均可归痹证;2、邪毒感染:可导滞化脓性感染，常有开放性损伤史，一般不做推拿。
二、内因:内部因素:内因包括以下因素:1、年龄;2、性别:如颈椎病，男性多为神经根型，女性多为椎动脉型，又如，骶髂关节半脱位多发于女性;3、体质:4、解剖结构，如肩关节活动最大，所以常发生骨折、脱位，腰三椎最粗大，所以常受损伤;5、职业工种:如农村人常见腰突症;城市人常见颈椎病。
第三节病机一、损伤与气血的关系:1、肿与痛是气血损伤的病理反应，先肿后痛形伤气，先痛后肿气伤形，气血两伤多肿痛并见;2、气滞会导致血瘀，从而引起瘀血，又反作用而导致气滞;3、蓄血可引起瘀血泛注而攻心，亡血可导致血脱晕厥;4、气血的虚实与伤痛的发生、发展有一定关系，对伤痛的过程和愈后有一定影响。
二、损伤与筋骨的关系:筋骨损伤可累及气血，也可累及肝肾精气，同时气血功能失常及肝肾精气盛衰，也关系到筋骨损伤后的恢复。
三、伤与经络的关系:1、脏腑的伤病能影响经络运行;2、经络的运行阻滞又能引起脏腑和筋骨的功能失调;四、伤与脏腑的关系:1、脏腑不和能引起经络的阻滞和气血的凝滞，从而使皮肉筋骨干失濡而导致肢体的病变;2、各种病候与脏腑息息相关，损伤瘀血可反应于脏腑而引起病候;脏腑病候与骨关节病变关系密切且相互影响。
第三章辨证诊断第一节问诊问诊的内容:一、主诉:案例:1、腰痛一个月，加重三天;2、颈椎病:(1)颈项部疼痛伴左上肢放射一周(为神经根型)。
(2)颈项部疼痛同时伴上下肢麻木(为脊髓型);(3)颈项部疼痛同时伴恶心呕吐(椎动脉型);3、肩周炎:肩周疼痛伴活动障碍一月;4、腰突症:腰部剧痛，伴右下肢后外侧的放射痛。
主诉包括主要症状和发病时间。
伤科主诉的主要症状包括:疼痛情况;功能受限情况;肿胀或畸形。
二、疼痛:问疼痛应注意:1、起始日期;2、疼痛性质;3、疼痛部位;4、疼痛程度。
类风湿性关节炎所致的疼痛服药后可明显减轻。
三、受伤的时间:侧弯腰最易出现腰椎间盘后突。
四、受伤时的原因和体位:五、伤势:受伤部位及程度。
六、伤处:受伤部位的各种症状。
七、受伤时的肢体功能:判断肢体功能。
1、功能受限出现的时间(损伤时还是损伤后出现);2、功能受限出现的部位:临床最易出现功能受限的部位如下: (1)颈项部(2)肩部(3)腰椎(4)踝关节(5)腕关节(6)指关节。
3、受伤后肢体功能受限的程度(根据活动范围判定)。
(1)冈上肌损伤，肩外展60度—120度时痛剧，超过或不及时减轻;(2)梨状肌损伤:抬腿大于60度痛减。
八、过去史:腰突症常有8—10年腰痛史，其发展过程为:腰痛?腰腿痛?腿痛。
屈颈试验阳性阳性，患者可提示腰突症。
九、家庭与个人生活史:十、医治经过及其他:就诊前曾服任药及如何诊治。
第二节望诊定义:望诊是通过视觉或借助于触摸来观察疾病表现于外的病情、病态方法。
一、望全身，包括望神色与形态。
形态的改变:如骨折、脱位肿胀等。
步态:划圈步，提示大脑神经受损。
二望局部:包括:1、望畸形;2、望肿胀、瘀斑(肿胀的程度及色泽变化);3、望创口，主要指开放性损伤，应注意(1)创口的大小;(2)创口的深浅;(3)创口边缘的整齐度。
4、望肢体的功能:包括主动与被动活动。
三、望舌质与舌苔:辨舌质，可辨五脏之虚实;视舌苔可察六淫之深浅。
出自《辨舌指南》。
四、量法:定义:对伤肢诊断时可用尺或量角器来测量伤肢的长短，粗细以及关节活动的大小等，并与健侧作比较。
通过量法，能使辨证既清楚又具体并，可以正确地记录。
1、量长短:直线距离;2、量粗细:粗于健侧，可提示骨折、脱位、伤筋肿胀;细于健侧，可见于肌肉萎缩。
3、测量关节活动范围，伤科多指小于健侧，即受限，常采用中立位0度法和邻肢夹角法。
第四节闻诊——听诊根据伤科特点可分为:一、听筋的响声(一)关节摩擦音首先把一只手放于关节近端，另一手放于远端做活动。
1、柔和音:声音很细很匀，见于慢性或急性关节疾患;2、粗糙音:见于骨性关节炎，多指骨质增生，多见于唇样骨质增生;3、尖细音:骨、关节内有一游离体或移位的软骨。
(二)腱鞘炎和腱周围炎的摩擦音。
1、弹响指:屈拇或屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，在屈指和伸指时会听到弹响声，多为肌腱通过肥厚的腱鞘时产生;2、捻发音:多见于股四头肌、跟腱、前臂伸肌群的腱周围炎。
(三)关节弹响声:多见于膝关节半月板损伤。
二、听创伤引起的皮下气肿的摩擦音:有捻发音或捻发感。
三、听骨擦音:是骨折的特征之一，见于横断且不错开，不接触(无嵌插)的完全性骨折，临床检查多不用，以免患者过痛。
四、听入臼声:入臼声见于关节脱位而又整复成功者。
关节脱位整复成功后应固定一下。
五、听啼哭声:多用于小儿，因为儿科为哑科,小儿之啼哭声对于疼痛等的诊断具有重要意义。
第三节切诊切诊包括脉诊和摸法脉诊:通过脉诊，可察知机体的气血、虚实、寒热等变化。
一、切脉(一)伤科脉象:1、浮脉:新伤、瘀肿、疼痛剧烈;2、沉脉:腰脊部的损伤;3、迟脉;主瘀血阻滞和伤筋挛缩;4、数脉:损伤、发热;5、滑脉:胸部挫伤、气血壅滞;6、涩脉:气滞血瘀，经络不畅的陈伤;7、弦(紧)脉:外寒所致的劳伤;8、濡脉:见于气血不定所致的劳伤;9、洪脉:损伤后瘀血生热;10、细脉:体弱久病，诸劳虚损; 11、芤脉:损伤出血过度;12、结代脉:剧痛。
室性早搏，可致代脉，房性早搏，可致结脉。
(二)伤科的脉诊纲要:1、瘀血停积者多系实证，帮脉宜坚强而实，不宜细而涩，洪大者顺，沉细者恶。
2、亡血过多多系虚证，故脉宜虚细而涩，不宜坚强而实，故沉小者顺，洪大者恶;3、六脉模糊者，证虽轻而预后必恶;4、外证虽重而脉来缓和有神者，预后良好;5、重伤痛极时脉多弦紧，偶然出现结代脉，系疼痛引起的暂时脉象，并非恶候。