• 必要的步骤 (5S) • 步骤 1: 定义问题 (5W) • 步骤 2: 分析并创建因果关系图 • 步骤 3: 找出解决方案 • 步骤 4: 确定行动计划 • 步骤 5: 跟进实施效果
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前提条件: 1
指定负责人（召集人）
为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？
前提条件
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
• 这个RCA是否主题明确? • RCA使用者是否找到了根本原因? • 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? • 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?
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培训目标
在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧
完成这个培训后，你将能够:
• 了解标准的 RCA分析方法 • 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.
– 安全 – 质量 – 工厂的可靠性 – 生产, 工艺
每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。
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请注意，它们不是RCA
鱼骨图
5M法
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RCA介绍
为什么要做RCA?
解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因
但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 • 认为问题显而易见 • 忽略目标 • 为事故排序 • 武断的思维方式 • 存偏见的思考方式 • 偏好答案的思考方式
正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。
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RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA
欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识
• 安全问题 • 烧成系统停机 • 磨系统停机超过 xxxx小时 • 生产或维修损失超过 xxxx RMB • 发生频次较高的事故
RCA介绍
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Incident
Safety Example RCA Trigger Process
Yes
Injury of
any kind?
No
Reportable Environmental
No
Frequency
Repetitive
Yes
failure value of > $15K per year?
No Customer Service
Monitor Results Measure Performance
KFUI >25 for
Yes
7 Day Rolling Average
No
Results
做什么:
• 现场调查 • 执行RCA 分析
前提条件
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必要的步骤 (5S)
步骤 1: 定义问题
问题是什么？
步骤1
与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心
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为什么要定义问题?
正确的定义问题是解决问题的一半!
步骤1
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正确的定义问题非常重要
当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现 钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下 使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温 度范围也从零点至300摄氏度以上。
Yes
downtime?
No
Out of Pocket Cost (Maint.)
Build Cause & Effect
One time
Chart and Write Report
Distribute Report, Update Action Tracking
Yes
Maint. Cost >$15K?
问题的定义是选择解决方法的重要导向
但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。
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步骤1
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的 专家 做什么: • 带领团队使用正确的分析方法 • 确保团队能够做出一致的行动方 案
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前提条件: 2
确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员 • 如果管理人员不是必须的，尽量避免 过多的管理层参加 • 每次5~10个人, 取决于问题的严重性
Assemble RCA Team
release or outside
complaint? Yes
No
Revenue (Production)
Daily Tons Produced
< 2850 Yes
No
Reliability
Perform the RCA
2 hours of
kiln or “Critical” System
DR Mediatheque Lafarge
根本原因分析 (RCA)
ATC, 2010
安全提示
2
自我介绍
• 你的姓名 • 你来自的BU和工厂 • 你对RCA方法了解多少 (1~10分) ? • 你对本次培训的期望是什么?
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RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，
然后回答如下问题
明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值
达成共识
• 避免武断的思维方式和权威性 • 寻找证据 • 分析因果关系－创建因果关系图
根据因果关系制定解决问题的行动计划
• 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
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什么时候使用RCA?
根据工厂的要求自行确定 推荐：
Yes
Acceptable?
Share findings with site, business and corp. group.
Post on web
No Simple RCA Effort Required? (TBD)
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RCA的主要步骤
根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？
前提条件 • 指定一名负责人 • 确定团队成员