步骤 1:组织RCA小组 步骤 2:定义要解决之问题 步骤 3:研究问题
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
• 系统设计多道关卡以降低失误发生 • 建立标准化的工作内容和流程 • 强化人员资格确认、训练及核查 • 建立维护安全的常设机构
步骤十：设计改善行动计划
设计改善行动，可以用4W1H思考： • what? who? when？ where? How? • PDCA 循环
RCA成功要素
• 领导阶层之支持与参与 • 团队运作之实际功能发挥 • 考量可行性与成本效益 • 持续不断! • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
1
将平凡变成 非凡就是这个“ 持续”。你只管 努力，要努力到 神灵和老天爷都 要情不自禁帮助 你！
---稻盛和夫
谢 谢！
• 2.可以利用时间线、流程图等工具，确认事 件发生的先后顺序，协助小组成员将重点 放在事实上，而不是一下子就跳到结论。
列出可能造成事件的患者诊疗、护理程序， 对比执行过程是否符合规范：
1. 医院是否有相应的程序或规范？ （是否有规范） 2.当时执行的步骤与设计或规定是否一致？ （有规范，执行是否与规定一致） 3.当时执行的步骤与平时做的一致吗？ （有规范，执行是否与平时做的一致）
根本原因分析法的目标是找出： • 问题（发生了什么） • 原因（为什么发生） • 措施（什么办法能够阻止问题再次发生）
RCA步骤
第一阶段 事件调查、问题确认
步骤 1:组织RCA小组 步骤 2:定义要解决之问题 步骤 3:研究问题
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
Q：为什么排手术的没有留足够 的清扫时间？
A：没有定期打扫 A：员工说时间不够 A：病人在手术室清扫完之前就送过来了 A：排手术室的人说没有预留足够时间
A：手术室的人说没有预留足够时间
解决方案：手术室护士长修改事件表
第四阶段 设计与执行改善计划
步骤九：找出降低风险的策略
• 1.从回顾有关降低风险和预防错误的文献中 着手
可能原因
第四阶段 执行改善计划与落实追踪
步骤9：找出降低风险的策略 步骤10、11：设计并执行改善计划 步骤12：成效的测量和计划成功
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：列出事件的近端原因 步骤7：近端原因采取即时介入措施 步骤8：从系统原因筛选根本原因
1
RCA步骤
第一阶段 事件调查、问题确认
事件
• 安全屏障 • 质量管理
根本原因分析 (Root Cause Analysis RCA)
• 为回朔性的失误分析，已于工业界运用近20年， 特别是在高风险产业如核电、飞安界等
• 以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生 的不良事件不适用
• 医疗界起步较晚，JCAHO于1997年才引用至医院调 查不良事件
步骤六：列出事件的近端原因
1.人为因素 2.技术因素 3.设备因素 4.可控制及不可控制的外在环境因素 5.其他因素
直接原因的确定方法常采用鱼骨图
与事件相关的组织及系统分类
• 人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作 能力评估、人力配置标准、监督等
• 信息管理系统：信息可及性、完整性、正确性等 • 环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备
而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事 实完全理清之前就妄加推测。
举例：
A病人在连班中午事件因输注与血型不符的 血制品产生严重的溶血现象而死亡
步骤三：事件调查，还原事情经过
• 1.通过访谈、查阅记录、电子文件、视频资料等， 尽量还原事情经过
• 2.收集事件过程中所有涉及到的制度、流程、规定
、人员资质证明
人非圣贤，孰能无过！
• 44,000–98,000病人每年因错 误而死亡
• 医疗错误为主因，其次是手术 错误和并发症
• 死于医疗错误多过死于乳癌、 AIDS、汽车意外
1
医疗错误发生的模式
情景因素
• 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素
诱发失误
• 人为错误 • 设备失常
潜在失误
• 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素
彩 • 尽可能不录音（若需应先征得人员同意） • 于独立且舒适之空间进行访谈 • 先让其自述，再适时发问 • 发问时开放性提问，而不是一问一答
访谈计划
次要调查人员
主要调查人员
受访者
RCA课堂材料 编制：汪德
19
伟
第二阶段 找出近端原因
步骤四：统整事件发生过程与时间
• 1.以更细致具体的方式叙述事情发生的始末 （包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的先后顺序
步骤7：拟定改善行动
1
第一阶段 事件调查、问题确认
步骤一：组成RCA小组
1.熟悉专业知识、流程内容的职能部门和一线人员 2.慎重考虑是否纳入事件直接当事人（不建议） 3.组长：具有与事件相关的专业，能主道团队运作的领导 者 4.协调员：推动RCA的主要负责人（质量管理部门人员） 5.有决策权的人员 6.必要时，可以包括机构外的人 7.原则上不超过10人
根本原因分析 （RCA）
笑话
• 一病人推开眼科的门，向 医生有气无力道：“医生 ，请你快快救我，我已经 三天没有吃饭了！”
• 眼科医生奇怪了，问道： “你不能吃饭，也不应该 看眼科呀！”
• 病人道：“是我的假牙掉 了，找了三天，还是找不 到！”
IOM的良心话 (1999)
To Err Is Human
• 在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向 JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告
RCA应用对象
• 长期出现的异常状态（Ⅲ、Ⅳ频发不良事 件）
• 严重后果的异常事件(如:病人死亡、严重 伤害等)或警讯事件（Ⅰ、Ⅱ级不良事件）
• 风险评估(SAC)为一级或二级的事件(SAC=1 或2)
RCA的目标
地点
必须收 集资料
人员
方法流程
记录
设备
• 3.相关资料最好在事件发生后尽快收集，以 免淡忘重要细节。
• 4.最好准备一份查检表来逐项核对，以免遗 漏
• 5.需要回顾相关文献与研究，为我们提供参 考
6.人员访谈的技巧、方法
• 尽快进行访谈，避免人员产生记忆偏差 • 一次访谈一人 • 避免一对一访谈 • 确认被访谈人在平静状态接受访谈 • 访谈者要使用中性词汇、语调，不评价、不带感情色
RCA小组工作方法：头脑风暴法 1.注意发言顺序： 年资、职务、职称由低到高发言
2.注意掌握原则：无过错原则，只说，不评 论，自由发言、畅所欲言
步骤二：定义要解决的问题
1.简单一句话概括事件 2.重点放在事情或造成的结果 3.确认问题时，可以使用“4W1E”
即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在 何时发生(When)、为什么发生(Why)及达到何种程 度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。 4.好的定义呈现“做错了什么”及“造成的后果”
测试和维护维修系统、紧急或失误时的反应系统 • 组织领导及沟通系统：组织的态度与文化、不良
事件的沟通模式、控制管理系统与政策
步骤七：针对近端原因采取即时介入措施
即使分析过程未完成，若找出近端原因后 ，便可针对近端原因快速或马上采取一些针 对性措施，以避免损害的扩大和不良事件再 次发生，降低影响。
第三阶段 确认根本原因