6、评审的实际创新 ---检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等
第四章--医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心， 全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗 质量安全。
第五章--护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重 点工作任务，落实优质护理。
新标准、新方法总体思路
3.PDCA 在检查中充分体现 ➢ 重点是分析、整改、效果、落实 ➢ 应有数据或实例说明改进有成效 4. 多项条款可在一个科室中反映出来
五方面：管理、医疗、药物、护理 综合 细则分类 :章、节、条、款 重在每一款落实 重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况
新一轮医院等级评审要求
对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行 政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立 即收回
新一轮医院等级评审的创新点
1、评审的理念创新 ---体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循 证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整 体服务能力与水平。
2、评审的内容创新 ---强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益。
Ｄ
优秀
良好
合格 不合格
完全达到 一般水平以上
一般水平 一般水平以下
持续改进 成效良好
有监管有结果
有制度且能 有效执行
仅有制度或规章 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
Ｐ或全无
质量持续改进的PDCA循环
PDCA循环 是质量管理的传统方法 PDCA循环 也是质量管理的精典方法 PDCA循环 四个阶段八个步骤
乙等 ≥80% ≥50% ≥ 10% 100% ≥60% ≥ 10%
全国医院评审标准要求更加严格！
新理念二
评分标准遵循PDCA循环原理作评价
P即plan，D即do，C即check，A即action； 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果：
Ａ
Ｂ
Ｃ
3、评审的体制创新 ---政府主导、引入第三方评价机构，增加患者体验与满 意度评价 中国医院协会 2012年
新一轮医院等级评审的创新点
4、评审的机制创新 ---长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、 绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用HIS 系统进行监测与实时分析
5、评审的方法创新 ---以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式 观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平
第六章--医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章--共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医
疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安 全的持续改进。
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节 条款 重点
内容
我国医院等级评审的发展
1989-1998年 医院等级评审启动 进行了全国第一周期的医院评审工作 10年间，共评审了17708所医院
（三级：558所、二级：3100所、一级：14050所， 占1998年底全国医院总数的26.4%）
1998-2004年 医院等级评审休整期 2005-2011年 医院等级评审复苏期 2005-2007年 医院管理年 2009-2011年 质量万里行 2011年 医院等级评审发展
6
33
4
8
38
5
10 26
4
第四章 医疗质量管理与持续改进 27 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进 5
53
2
第六章 医院管理
11 107 6
合计
66 636 48
第一章至第六章评审结果判定
项目 类别
各条标准达到 C级 B级 A级
48条核心标准各条达到 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥ 20% 100% ≥70% ≥ 20%
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
该标准共设置7章72节391条标准与监测指标 第一章：坚持医院公益性 第二章：医院服务 第三章：患者安全 第四章：医疗质量与持续质量改进 第五章：护理管理与持续质量改进（5节53条） 第六章：医院管理 第七章：日常统计学评价-监测指标
新理念一
《细则（2011年版）》在设计上以 评审标准为根本覆盖医院全面管理 及医疗服务全过程，内容更加翔实 完整
P: 计划---基于发现问题、分析问题 D：实施---落实计划 C：检查---差距 A：处理---经验、问题？ 进入下一个PDCA循环
护理质量管理的基本方法
PDCA ： 计划（Plan）执行（Do）
检查（check）、处理（Action）
PDCA循环步骤 计划阶段： ①现状→找出问题 ②分析原因 ③筛选主要因素 ④行动计划“5W 1H” 实施阶段⑤ 检查阶段⑥ 处理阶段：分析、评价、总结 ⑦总结经验教训 ⑧遗留问题转入下一阶段