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一、适用范围与标准
评审标准 1、三级医院 全省三级综合医院评审严格按照原卫生部颁布
的《三级综合医院评审标准（2011版）》执行。 三级专科医院评审按照原卫生部颁布的三级专
科医院评审标准（2011版）执行。
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一、适用范围与标准
2、二级医院
评审标准
全省二级综合医院评审按照原卫生部颁布的
《二级综合医院评审标准（2011版）》执行。
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借力医院评审 促进持续改进
省卫生计生委医政医管处 王 燕
2015年5月
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内容
湖北省医院评审工作实施办法 解读
医院评审工作流程
医院评审准备建议
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一、适用范围与标准
适用范围
▪ 全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院 均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
▪ 国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科 医院，暂不纳入评审范围。
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四、评审的实施与评定
评分标准
一、书面评价（20分）
（一）评审申请材料（5分）
《申请书》、《自评报告》内容与医院实际情况相符。
1、信息一致性2分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验 （Kappa检验，取值0－1之间），≥0.75，两者一致性较好， 0.75－0.4，两者一致性一般，＜0.4，两者一致性较差。该项 得分＝Kappa检验值×2。
2、信息真实性3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每
处扣0.5分，扣完为止。
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四、评审的实施与评定
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（8分） 1、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况2 分。发现的问题已全部整改到位得2分，一项未整改到位扣 0.5分，扣完为止；
2、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。包括医 疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、 优质护理服务创建、抗菌药物等，活动中发现的问题一项未 整改到位扣0.5分，扣完为止；
门检查、指导结果及整改情况
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三、评审申请与受理
申报材料
4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及 其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平 等的数据信息（在HQMS平台填报）
5、其他相关材料
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三、评审申请与受理
申报要求
1、首次申请。
新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》且执业满3 年后 ，方可首次申请评审。
暂不予受理：
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的；
2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；
3、少于6个月自评的；
4、核心条款自查有不合格项的；
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三、评审申请与受理
资格审查 5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医
疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不 全，或不真实的； 6、近3年在市（州）级以上医疗质量检查中发现的问题 未整改到位的；
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三、评审申请与受理
7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的； 8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。
三级综合医院申请医院评审前，需提交评审前三年度 病案首页信息。病案首页信息经省医疗信息质量控制中心 确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生 计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。
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三、评审申请与受理
申报方式
采取周期内医院自愿申报的方式进行。 各医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评。 自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部
门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评 审申请。
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三、评审申请与受理
申报材料
1、《湖北省医院评审申请书》 2、 湖北省医院自评报告 3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部
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四、评审的实施与评定
评审方式
周期性评审
不定期重点 评价
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四、评审的实施与评定
医院周期性评审100分
书面评价
20
医疗信息 统计评价
现场评价
20
40
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社会评价
20 .
四、评审的实施与评定
1、书面评价
书面评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十 五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路 径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
2、医疗信息统计评价
省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三
级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医
疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成
立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。
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四、评审的实施与评定
3、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。三级医院
3、分院申请。
各医院设置有分院（或不在同一执业地点的其他院区）的，
在申请医院评审时，可根据医院实际选择整体评审和分别评审。
申请整体评审时，分院（或不在同一执业地点的其他院区）评审
成绩计入评审总成绩。
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三、评审申请与受理
资格审查 卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应当对评审申请
材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的者，
二级专科医院评审标准由省卫生计生委按照国 家要求另行制定。
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二、评审权限
全省医院评审采取分级负责制 省卫生计生委：负责全省医院评审的组织领导、抽验、
质量控制及监督管理，并负责实施三级医院评审工作。 市（州）级卫生计生委：负责二级医院评审工作，评审
结果报省卫生计生委备案，并接受省卫计委抽验复核。
医疗机构设置级别改变的，在按照改变后的级别取得《医疗 机构执业许可证》且执业满3 年后，方可按照改变后级别首 次申请评审。
新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等，
通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。
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三、评审申请与受理
申报要求
2、复评申请。
复评的医疗机构，应当在等级证书有效期满前3个月向负责评 审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申请的由卫生计生部 门取消其原有的评审等级。
评审中，有国家级医院评审经历的专家不少于20%。二级医院 评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。 4、社会评价
社会评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十八 条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关 报导、调查情况等。
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四、评审的实施与评定
不定期重点评价
不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的 医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心 日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果 纳入周期性评审书面评价部分。