3
2.6.1.1（★） 2.6.2.1 2.6.3.1
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （92条，其中12条（★））
节
二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进
33
4
2 (6%)
38
5
8 (21%)
3 (60%)
26
4
379
27
92 (24%)
12 (44%)
第五章 护理管理与质量 持续改进
53
第六章 医院管理
107
合计
636
2
6
48
102 (16%)
15 (31%)
涉及到的章节
第一章 坚持医院公益性（2条）
节
数量
具体款项
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和 医疗机构设置规划的定位和要求
• 临床科室 • 急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科 室等
• 医技科室 • 输血科
• 职能科室 • 医务科、质管科、人事科、科教科
• 随机抽查科室
• 国家或省临床重点专科、门诊
模块
住院死亡类指标 重返类指标 负性事件类指标 平均住院日
急诊管理
关注的指标
具体指标
重点疾病患者住院死亡率 重点手术患者住院死亡率
数量 6 7
16
具体款项
4.2.2.1、 4.2.2.2 、4.2.2.3、 4.2.3.1 4.2.4.1 、4.2.4.3 除4.3.4.1外的全部款项（其中4.3.5.1（★）、 4.3.5.2（★））
4.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、 4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、 4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4 （★）、4.5.7.5（★）
1
1.1.2.1
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务
1
1.3.4.1
第二章 医院服务（8条，其中3条（★））
节
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 六、患者的合法权益
数量
具体款项
2.3.1.1 2.3.1.2 4 2.3.2.1（★）
2.3.2.2（★）
1 2.4.2.1
有没有：医院是否有相关制度或规范？ 知不知：医务人员知晓程度？ 做没做：医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行？
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管 改不改：科室是否有改进
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
模块 重症管理
输血管理
具体指标
重症医学床位占医院总床位的比例 医床比、护床比 转入转出患者与标准的符合率 抗菌药物合理使用率 疾病严重程度评估率 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数
输血科人员配置与床位数或与年输血量比例 输血前检测率 输血治疗知情同意书签署率 成分输血率 自体输血率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 血液的出入库记录完整率 血液有效期内使用率 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率 输血相容性检测报告内容完整率
条款构成 检查方法学 迎评准备工作
评审现场检查方法
核心条款（48款）：
• 最基本、最常用、最易做到、必须 做好。
• 且若未达到C的要求，一票否决 • 带有★标志
核心条款
类别≥20% ≥70% 100%
条款基本模式解构
【C】要求…… 【B】符合C，并且…… 【A】符合B，并且……
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
21
全部条款（4.19.4.3（★）、4.19.5.1（★）、 4.19.5.2（★）、4.19.5.4（★））
• 医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：
急诊管 理
输血管 理
康复医 学管理
重症医 学管理
医疗一组
重点病 种管理
依法执 业
手术管 理
医疗技 术
授权管 理
风险管 理
医疗一组检查的重点科室
• 有条款的科室
9
4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、 4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2
16 全部条款（4.8.4.3（★））
7
除4.9.4.1外的全部款项（其中：4.9.1.1.1 （★）、4.9.1.1.2（★）、4.9.2.1（★））
10 全部条款
医院等级评审医疗一组条 款的迎评准备工作
中山大学附属第六医院 郭学峰
2016年9月3日
条款构成 检查方法学 迎评准备工作
第一章至第六章各章节的条款分布
总条款（636款）：
381
基本条款
类别
A级 B级 C级
甲等
≥20% ≥60% ≥90%
107
33
38
26
52 28
4
5
4
2
6
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章
好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是
否明显，用数据证实。
• 绝大部分评审条款基本是这一过程：
C
有没有 知不知 做不做
B
管不管 改不改
A
好不好
医疗一组的评审条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管 理与持续改进
条款 核心条款（★） 医疗一组检查条款 医疗一组核心条款（★）
患者出院当天再住院率 患者出院2-31天内再住院率 手术患者重返手术室发生率
择期手术患者手术后并发症发生率
重点疾病平均住院日 重点手术平均住院日
接受急诊诊疗总例数与死亡例数 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 急诊高危患者（6大病种）在绿色通道停留时间 急诊高危患者收住院比例 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”例数
用数据发现问题
统计学分 析（量）
文档查阅 （看）
文字资料（医院文件、工 作制度、病案等）
人员访谈 （问）
从个案追踪到系统 发现问题
追踪调查 （追）