常见骨肿瘤诊断与鉴别
良性骨肿瘤和类肿瘤样变



一、 成骨性肿瘤 1、骨样骨瘤 好发年龄：常见青年男性，10-30岁，偶发老 年人。 好发部位：所有骨骼，下肢好发，半数发生于 股骨或胫骨。 典型症状：疼痛，夜间加重，服用阿司匹林或 其他非甾体类药物可缓解。

影像学检查：具有诊断意义，很少需要 活检。病变由一个小的中心性瘤巢和周 围的硬化骨组成。X线可确诊，CT是识别 瘤巢和确诊的最好方法，MRI一般显示周 围广泛的水肿，活检镜下见病变有纤维 血管组织和不成熟的骨小梁组成，周围 被大量的成骨细胞包绕，无核异性，无 浸润特征。
影像学

X线：骨质致密度不一。有不规则的破坏， 表面模糊，界限不清，病变多起于骺端， 因肿瘤生长及骨膜反应高起形成Codman 三角，有与骨干垂直方向的日光放射形 骨针的外观。
病例：31岁，男性，左股骨远端 骨肉瘤的前后位和侧位X线
肿瘤切除，假体置换
2、软骨肉瘤



好发年龄：原发性软骨肉瘤高发年龄4060岁，继发性软骨肉瘤高发25-45岁 好发部位：任何骨骼，最常发生身体近 端，如骨盆，股骨近端和肱骨近端。少 发生在手部，但是最常见恶变部位。 症状：持续性明显疼痛，



发病年龄：绝大多数20岁以下，女性略 多。 好发部位：任何骨骼，最常发生于肱骨 近端，股骨远端，胫骨近端和脊柱 症状：持续数周到数月的中毒疼痛，可 出现快速生长，临床上类似恶性肿瘤。
影像学：




X线：①偏心型：发生于长骨的多为此型，病灶偏于骨干的一侧， 呈吹气臌样膨出至骨外，内有骨性间隔，似蜂窝状。②中心型： 呈溶骨性囊状透明影，最大直径可达10cm。囊内含有粗细不均的 骨性间隔，呈多房状，向横的方向扩张。③位于扁骨时，病灶呈 囊状膨胀。位于脊柱者除呈囊状膨胀外还可跨越椎间盘，侵入邻 近椎体。 CT: 1．为囊状膨胀性骨破坏，其内充满液体密度，均质，无钙化， 可见骨性间隔。 2．局部骨皮质变薄，骨骼膨大。 3．增强扫描可见有粗大的 供血血管，病灶可见斑片状明显强化。 4．囊内若显示有液－气液平面，上为水样低密度，下为略 高密度，则为典型表现
影像学


X线：发生于髓腔的软骨肉瘤可出现斑片状、虫蚀状和 囊状溶骨性破坏。尤其是发生于骨干髓腔者可呈大囊 状骨破坏区，骨皮质内缘吸收，如肿瘤生长较慢时， 可使骨皮质变薄、膨胀、当骨皮质被穿破时，可引起 骨膜下新生骨，但一般较轻，偶见皮质旁有针状骨。. 肿瘤软骨钙化是最基本且具有特征性的表现。当肿瘤 局限于髓腔时，瘤软骨钙化较少，如突破骨皮质向软 组织内生长时，则很快出现软组织肿块，其中可见密 度不等的钙化。继发于骨软骨瘤者，瘤软骨钙化多， 密度不等。 瘤软骨钙化呈环状、半环状、屑状以至点状。钙 化是分化较好的瘤软骨细胞基质内钙盐沉积。已钙化 的瘤软骨可被周围生长活跃的瘤细胞破坏，从而缩小 或消失。骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤时，常见骨旁有密 度很高的分叶状钙化带，是原骨软骨瘤的钙化；而恶 变后的肿块中，其钙化少而分散，且模糊。
病例：21岁，骨巨细胞瘤，主诉 左膝疼痛逐渐加重
MRI
骨水泥填充术后
病例：40岁，女性，桡骨远端骨 巨细胞瘤
MRI
自体腓骨移植
恶性骨肿瘤



1、骨肉瘤 发病年龄：可发生任何年龄，但原发高度恶性 骨肉瘤主要见于10-20岁，皮质旁骨肉瘤发病 高峰30-40岁，继发性常见于老年人， 发病部位：所有骨骼都可受累，发生在股骨下 端及胫骨上端干骺端的约占所有骨肉瘤的四分 之三，其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、 髂骨等亦可发生。多数为溶骨性，也有少数为 成骨性 症状：起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈 疼痛，尤以夜间为甚 。
病例：14岁女孩，有肱骨近端动 脉瘤样骨囊肿伴病理性骨折
病例：男性，11岁。上体育课后 突觉右小腿剧痛来诊。

X线所见：右胫骨下方偏心性囊样改变， 其中有许多骨性间隔。病灶外缘骨皮质 偏侧膨胀性变薄、断裂，靠近骨髓腔的 骨皮质面由于囊腔压力所致，呈不规则、 波浪形或花边形，邻近正常骨质无硬化。 X线诊断：考虑动脉瘤样骨囊肿 手术：行病灶刮除术＋植骨术 病理诊断；动脉瘤样骨囊肿。
病例：47岁，男性，肱骨近端软 骨肉瘤X线
骨肿瘤的发病率
38959例骨肿瘤发病率及性质
原发良性骨肿瘤 原发恶性骨肿瘤 瘤 样病变 转移癌 21691 10791 4369 2108 55.7% 43.69% 11.3% 5.4%
原发良性骨肿瘤
骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 软骨瘤 （３８。５％） （１８。４％） （１４。６％）
影像学：


X线：长管状骨的骨表面上有一骨性突起，与干骺相连， 并由骨皮质及骨松质所组成。由于肿瘤基底部形状不 同，常可分成有蒂(有一窄茎、顶部较宽)及无蒂(基底 宽而扁)两种。骨软骨瘤常发生在干骺端肌腱韧带附着 处。其生长常沿肌腱及韧带所产生的力的方向 如从干 骺端向同骨的骨干生长。在肿瘤的顶端有软骨覆盖， 称为软骨帽盖，厚薄不一，薄者仅呈线状透明区，不 易看到；厚者则呈菜花样致密阴影。如帽盖小，分界 清楚，带有规则点状钙化，这种表现为良性生长。如 帽盖大且厚，边界不清楚 含有不规则或不完全的钙化， 则应注意其恶性变的可能。 CT检查可提供肿瘤与患骨之间的关系，病变基质的类 型、钙化情况， 以及软骨帽的厚度，这对鉴别诊断骨 软骨瘤还是骨膜软骨肉瘤会有帮助
原发恶性骨肿瘤
骨肉瘤 软骨肉瘤 纤维肉瘤 骨髓瘤 尤文肉瘤 44.6% 14.2% ６.６％ ６％ ４.６％
恶性骨巨细胞瘤
４％
发病年龄
幼儿 骨囊肿、软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤
部位
１ 股骨下端、胫骨上端（恶性） ２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） ３ 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）
影像学：

X线：边界清楚的分叶状病变，位于干骺 端，偏心性生长，呈多房性，或肿瘤内 有分隔，边缘呈扇贝样硬化，常有皮质 侵蚀，无病理骨折时无骨膜反应。
病例：15岁，患者，胫骨近端非 骨化性纤维瘤前后位和侧位X线
2、骨纤维结构不良



好发年龄：多发生在青少年。11―30岁为高发 年龄范围。 好发部位：一侧肢体的多数骨，以胫骨、股骨、 颌骨较多见，肋骨、颅骨次之，最常发生胫骨 中段。 症状：为骨肿块(隆起)、畸形，并有85%的病 例有骨折发生，约三分之一的患者有皮肤色素 斑，以背、臀部多见。化验检查可有碱性磷酸 酶升高。
骨肿瘤的临床表现
疼痛
１ ２ ３ ４ 良性肿瘤一般无痛或轻度。 疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。 休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。 夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。
肿胀
根据肿瘤的性质、部位不同， 骨肿瘤的肿胀程度不同。
损伤
损伤可诱发骨肿瘤症状的出现 或加重骨肿瘤症状。
既往史
骨结核------骨转移、骨肉瘤 急性骨髓炎-----尤文氏肉瘤 Brodis骨脓肿-----软骨肉瘤 其它部位原发性肿瘤-----骨转移
血沉和碱性磷酸酶可作为 观察骨肿瘤疗效的动态指标
病理学检查
１ ２ ３ 常规组织学切片 组织化学检查 免疫组织化学
骨肿瘤与X线病理
有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨， 在X线片上表现为高密度区。
有些骨肿瘤破骨或使骨吸收， 在X线片上表现为低密度区
病例：30岁，女性，A:骨瘤位于股骨颈， B和C，MRI显示病变T1、T2为低信号
二、软骨性肿瘤



1、软骨瘤 概念：通常发生在髓腔内的软骨瘤称内生软骨 瘤，发生在骨膜下的称骨膜软骨瘤或骨质旁软 骨瘤。 好发年龄：任何年龄组发病。 好发部位：可累积所有骨骼，但手的指骨最常 见，软骨瘤是手足短骨最常见的肿瘤。 症状：通常无症状，常在进行其他与肿瘤无关 的X线检查时或病理性骨折时偶然发现。
良性、侵袭性骨肿瘤



一、骨巨细胞瘤 好发年龄：主要发生20-40岁年龄组，女 性稍高。 好发部位：股骨远端，其次胫骨近端， 桡骨远端， 症状：绝大多数进行性疼痛，早期在一 般活动时出现，晚期则出现静息痛。
影像学



X线：长骨骨骺区偏心位溶骨性破坏常侵及软 骨下骨，而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄， 呈肥皂泡样改变。 CT 在确定肿瘤范围方面优于X 线平片。其可 精确确定肿瘤在皮质内的范围， 肿瘤与其他结 构的关系，皮质是否完整和确定肿瘤的侵袭范 围。在CT片中，皮质表面及滑膜的反应性改变 和水肿酷似肿瘤的一部分 对于骨巨细胞瘤来说 磁共振(MRI) 是最好的影 像学检查方法：T1低信号，T2高信号
病例1：17岁女孩，左大腿疼痛5个月

A和B：左髋部前后位 和侧位X线：一小的 透光性病变，周围有 反应骨形成较硬的硬 化缘。C：CT清晰的 显示瘤巢并可确定诊 断；D：CT引导下射 频消融探头被植入瘤 巢
病例2：16岁男孩，骨样骨瘤生长 于股骨干外侧皮质部

2、骨瘤 也称内生骨疣。 好发部位：骨松质的良性病变。 症状：通常无症状，偶然发现。 影像学检查：X线典型表现：骨松质内有密度均匀增高 的小圆形或椭圆形区域，骨瘤边缘的发射状针样骨质 与正常骨融合形成毛刷样边缘。没有性破坏和骨膜反 应；CT：显示增厚的骨小梁与周围骨相融合。MRI： 显示边缘清晰的病变，在T1和T2为低信号。显微镜： 骨瘤由成熟增厚的骨小梁组成，病变边缘，增厚的骨 小梁与正常骨相融合，没有硬化的边缘。
影像学：

X线：位于长骨干骺端，呈圆形、卵圆形 或柱形，沿长骨纵轴发展，表现为轻度 膨胀性生长，局部骨皮质变薄，边缘光 整，无骨膜增生。合并病理骨折时，骨 碎片向囊内移位，称“碎片陷落征”， 有助于鉴别。
病例：13岁，男孩，有肱骨近端 孤立性骨囊肿
病例2：10岁，男孩，左股骨近端 骨囊肿
2、动脉瘤样骨囊肿