❖ 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊 膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与 硬脊膜呈30°进针，脑脊液渗漏比60°和90° 进针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜 上的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。
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治疗
❖ 传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP ❖ 药物治疗：
，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。
• 卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛—患者端坐
时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症，
包• 括Clic但k to不ad仅d Te限xt 于血栓栓塞• C性lick疾to病add，Te如xt 深静脉血栓• 形Clic成k to，add其Te中xt 包
❖若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下 降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是 由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。
❖另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf 丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压 力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。
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硬膜外穿透都会发生PDPHA？ ❖不是所有硬膜被穿破的患者都会发生
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EBP的原理
❖ 压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续 的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一 步漏出。
❖ 放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7～ 14个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节 段。血液更易于向头侧扩散。
❖ MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜 外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。
炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转
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PDPHA的发生率
❖ 硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% ❖硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险按硬
膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。 ❖根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的几
率为 1.5%-11.2%。
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病因（一）
▪ 非甾体类 ▪ 阿片类 ▪ 甲基黄嘌呤 ▪ 治疗头痛和神经源性疼痛的药物 ▪ 作用于丘脑-垂体-肾上腺轴的药物与激素 ❖ 有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕神经 阻滞、蝶腭神经节阻滞
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1.传统的治疗方法
• 补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液（ CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为止
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EBP的并发症
❖ 背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的 患者平均持续时间为27天）
❖ 心动过缓
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EBP的注意点
❖ 可用于HIV阳性患者，无明显副作用
❖使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症
❖ 患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染 控制后
❖ 个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗 ❖ EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜
PDPHA。 ❖发生率与年龄呈负相关。10岁以下
的患者没有PDPHA发生。 ❖一项荟萃分析比较了性别差异，发现
男性的发生率显著低于女性。
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预防为主！
❖ 避免一步到位，盲目冒进！ ❖ 在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择
蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可 能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可 封住裂口。
❖一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜 破口处渗漏而引起。
❖Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻 针丢失10%可明确地引起头痛，而注入 等量生理盐水会使头痛得以缓解。
❖一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间 隙脑脊液积聚。
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病因（二）
❖中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅 内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。
椎管内麻醉穿透后头痛处理 PPT
症状
❖硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）
❖ 国际头痛协会对PDPHA的定义： ▪ 腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的 双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧， 而再次平卧后又会在30min消失或缓解。 ▪ 通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出 现在颈肩部。 ▪ 头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生 在3天后。
括• 脑Clic静k to脉ad血d Te栓xt 。
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• 俯• 卧Clic位k to和ad腹d Te部xt 加压通过增• C加lick腹to内add压Te从xt 而增加硬膜• C外lic腔k to压add力Te使xt 症
状缓解，但目尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间
病变。
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硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA
❖ 1960年，Gormley提出血液可用作充填物质 堵塞硬膜破口的观点。
在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人）， 在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效缓解头痛。
❖ 注射容量问题。
Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则 停止注射，成功率达到了97%
Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患 者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管 并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA的发生率 1. 重新穿刺组为91.1% 2. 立即拔管组为51.4% 3. 延迟拔管组为6.2%。
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预防-细节很重要
❖ 针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的发生 率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时 是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的 Whitacre腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是 挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有 效降低PDPHA的发生率。
。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立即
腹部加压能够降低头痛的发生率。
• EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临
床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择
有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状
或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内