无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案冠心病是威胁人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10％～20％。

目前，我国冠心病患者超过5000万人，并逐年增长。

令人欣喜的是，目前国内外治疗冠心病的手段越来越先进，越来越高明，高科技手段让全球众多冠心病患者重获新生。

心脏介入技术发展很快，心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出。

由于急诊心脏介入的成功开展，使心肌梗死的死亡率已由原来的30％下降到5％以内。

冠状动脉造影是冠心病诊断的金指标，冠心病介入治疗（PCI）是冠心病有效的治疗方法。

一、适应证和禁忌证冠状动脉造影适应症：以诊断为主要目的：⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

以治疗为主要目的：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。

对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。

AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。

对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。

AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。

对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。

2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。

高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。

3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

目前大多使用国际通用标准：推荐类别和证据水平来评估。

冠状动脉造影禁忌症：1、对碘或造影剂过敏。

2、有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。

3、未控制的严重心律失常如室性心律失常。

4、电解质紊乱。

5、严重的肝、肾功能不全者。

6、发热及急性感染。

7、凝血功能障碍。

8、预后不良的心理或躯体疾病。

冠状动脉介入治疗（PCI）相对禁忌症：无保护的左主干病变。

左主干等同病变。

冠状动脉病变狭窄程度＜50％者。

多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。

陈旧的慢性完全闭塞病变。

冠心病介入治疗是有其禁忌症的，是否要做要根据冠心病患者的病情来权衡。

二、操作方法:为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，根据《江苏医院手术分级管理规范（暂行）》《江苏省临床各科手术分类（暂行）》心血管疾病介入诊疗技术管理规范及卫生局有关贯彻实施《规范》及《手术分类》的意见，特制定如下制度:1、术前准备（1）严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。

心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，并讨论制定手术方案，预测可能以外，安排防范措施（2）实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书；（3）术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查；（4）术前根据病情合理选择使用药物。

2、手术操作（1）术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；（2）开放静脉通路根据患者情况选择股动脉、肱动脉或桡动脉入路；（3）多体位投照完全暴露病变；（4）正确合理地选择介入治疗器材；（5）术中随时观察患者情况变化，发生异常情况时应及时处理；（6）手术结束后，根据肝素使用情况择机拔除鞘管，采用手压或止血装置止血。

3、术后处理（1）根据治疗指南及病情合理选择使用药物（2）严密观察血压、心率、心律等生命体征及心脏症状；（3）监测肾功能损害情况。

4、手术资料管理（1）手术病人的资料需实行电脑化统一管理，建立数据库，便于查找；（2）术中使用过的器械均需登记；（3）手术记录应由施行手术医生填写；（4）保留手术的影像，可存于光盘或是影像照片，以便有据可查。

三、该项技术的主要风险与应急对策：一、冠状动脉造影并发症1、冠状动脉造影急性并发症（1）死亡：是诊断性冠脉造影最为严重的并发症，其原因有：A患者的基础病变B术者与助手技术不熟练。

C设备陈旧老化，摄影显像质量较差，使术者不能分辨重要病变。

D压力监测有误或监测不够。

预防措施：选择患者，注意识别高危患者，尤其左主干患者及三支血管病变患者。

病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。

疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。

导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位。

应用大管腔、细管径导管（5F、6F导管）。

造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。

防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。

有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。

术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱，严重心律失常者应予纠正，待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。

（2）急性心肌梗死发生原因：血栓栓塞；冠脉内膜脱落或内膜撕裂；冠脉持续痉挛；气栓。

A．血栓栓塞预防措施：术前及术中保持肝素化，造影时冲洗液应肝素化，导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗，每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭，去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。

尽量减少导丝在血管内停留时间（应小于2分钟）。

治疗措施：应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影，显示病变血管段。

如果证实较大冠状动脉内有血栓存在，应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术，在溶栓前应冠状动脉内给予硝酸甘油（推注）200-300ug，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。

在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。

B．冠状动脉内膜脱落或撕裂预防措施：导管在钢丝引导下进入动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。

在导丝跨过主动脉弓时，应把住钢丝后再推送导管。

使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。

遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。

推送导管应在持续监测导管尖压力情况下进行，只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时，才能注射造影剂。

治疗措施：应立即进行PTCA术，使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊，持续加压30分钟。

PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。

C．持续性冠脉痉挛预防措施：术前有静息性心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应给予硝酸甘油持续静滴或钙离子拮抗剂口服（必要时也可静脉滴注）。

治疗措施：立即予冠脉内注射100-200ug硝酸甘油，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。

随后可予硝酸甘油持续静脉滴注，如果硝酸甘油不能逆转，可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给钙拮抗剂。

也可静脉点滴硝酸甘油（50ug/min开始），根据临床反应及时调整剂量。

D．空气栓塞预防措施：导管在使用前应使用肝素盐水冲洗，使其腔内充满盐水。

导管进入主动脉或撤回导引钢丝后应使用注射器回抽，使导管排尽气体，充满血液。

三通加压注射系统及所有连接管道应严格排除所有气泡。

治疗措施：少量空气栓塞可以自然排出，不必特殊处理。

大量空气栓塞可造成冠状动脉内大分支阻塞，可以立即将造影导管置入冠状动脉内，并使用20-50ml注射器强力回抽，直至抽出含大量气泡的血液为止。

E．异物栓塞预防措施：严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内。

这样可以避免纱布的线头吸入造影导管内。

导管浸泡容器必须无异物及线头。

在倒入盐水前，术者应仔细检查。

治疗措施：发生异物栓塞可以用20-50ml注射器进入强力回抽，以吸出异物，也可用导引导丝进入冠脉内勾取异物。

（3）持续心绞痛预防措施：患者术前应控制病情趋于稳定。

尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性（具体操作如前述）。

导管操作应熟练准确，动作轻巧，尽量减少不必要的动作。

如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应更换管径小的导管或软头导管。

治疗措施：立即冠脉内注射硝酸甘油100-200ug，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。

如果硝酸脂类无效，可冠状动脉内给钙拮抗剂，硫氮唑铜注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-15ug/kg.min静滴。

异搏定注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-10mg/h静滴。

静脉点滴硝酸甘油，速度50ug/min开始，随时调整剂量。

对于持续反复发作的冠状动脉痉挛，可以使用PTCA术进行加压扩张，可以收到良好效果。

（4）心律失常A．室颤立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作。