1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。
3 分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
符合“C”，并：
B
查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员 实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3 分，未达到不得分
2、护理目标管理有信息化支持。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料，现场查看， 访谈
1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。
A
查阅资料
1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5 分，未达到不得分
5-3 临床护理质量管理与改进
项 目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1 落实分级护理。
5-3-1-1 根据《综合医院分级护理指导原则》的要求， 实施分级护理，落实护理措施。
各项指标符合要求：
置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应； 白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员
有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
符合“C”，：
B
临床个案追踪、查阅资料
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3 分，未达到不得分
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与
监管，并评价、分析存在的问题。
2 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪、访谈
1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。
化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、
康复指导和出院指导。
不少于5个典型举措；
实地查看亚专科护理开展情况、特色护理及护理结局。
3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理
需要的护理规范、指南，并落实。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2 分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。
调整护理级别。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5 分，未达到不得分
5-2-2 护理人力资源实行弹
5 分，未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
国（境）培训 1 个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料
临床个案追踪
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
（2017 版）》有关要求。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项 1
项或市医学新技术引进奖项 2 项，填补国内、省内空白。
5 分，未达到不得分
5-2-3 具有一批
5-2-3-1 具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达到，不
5 分，未达到不得分
5-3-2 全面开展优质护理服务。
5-3-2-1 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、
各项指标符合要求：
C
结合追踪，实地查看排班表，是否体现责任制；提供优质护理服务
任何一项指标未达到，不得“C”
1、实施责任制整体护理工作模式。
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
3 分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2 分，未达到不得分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
技术水平较高、享有一定学术 影响力的临床 护理专家。
技术水平较高，在区域范围内享有一定学术影响力的临床护理专家。
1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4 级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果， 评价专科护理人才的使用情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士