• 查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程 （5.4.4.1）
• 查紧急意外事件（停水、电、火灾、地震等）的护理工作应急预案和处理流程 (5.4.5.1)
• 查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况 (5.4.5.2)
•
负责人：护理质量管理委员会“病区管理小组”
前期撰写材料分组情况
查护理部腕带管理制度标准内及分数权重的调整（三）各 项 标 准 分 数 权 重 的 调 整
全部章节总分值从1000 分调整至1100 分，其他章节分别为： 卫生战备工作从50 分调整为30 分，占3%； 为部队服务从90 分调整为100 分，占10%； 医院管理从170 分调整为180 分，占18%； 医疗质量管理及持续改进从370 分调整为500 分，占50%； 护理质量管理与持续改进保持100 分，占10%； 伤病员安全从60 分调整为50 分，占5%； 医院服务从60 分调整为40 分，占4%； 技术标准保持100 分。
需 强 调：
等级医院评审护理部层面建设
建设时限：2013年5月— 10月 建设方法：分层次、分重点完善材料，推广运用
前期撰写材料分组情况
查护理安全管理组织体系和工作职责，建立护理安全体系的资料
查护理部2013年安全监管情况
（5.4.1.3）
（5.4.1.2）
前期撰写材料分组情况
查护理不良事件及隐患缺陷主动报告制度与流程 （5.4.2.1）
分
Œ特殊护理单元质量管理与监测 （15分）
3/16/2021
及护理工作相关的指标与分值
（6.1.5.1）
了解实施腕带管理科室的数量及比例
（6.1.5.4）
查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录 （6.1.6.1）
查医院医嘱管理制度
（6.2.1.1）
查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本
（6.7.2.1）
查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施 （6.7.2.2）
新标准涵盖的内容及特点
三级医院评审标准
• 《目录》共分两部分： • 第一部分为基本标准，是进入三级医院的基准线，实行单项一票否决，任何一项不达标，都不能进入三级
评审； • 第二部分为评价标准，总分1100分，是现场检查的评分依据，三级甲等医院达标要求为总分990 分以上，
同时达到 “核心指标”及 “技术标准”指标各自单项分值的90%以上。
标准内容及分数权重的调整
（一）三级医院必须具备的科室数量及分布 “基本标准”中要求三级医院至少应具备27 个科室，调整为27 个科室中允许中医科、口腔科、皮肤科、医学心
理科、康复医学科不设置床位，即要求的27 个科室不作为影响准入的严格条件，但在现场检查时给予酌情 扣分。鉴于有精神病专科收治的医院，取消了评价标准中“精神科疾病的管理及持续改进”的项目。
查护理不良事件主动报告制度的培训情况 （5.4.2.2）
查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录 （5.4.2.3）
前期撰写材料分组情况
• 查护理风险防范措施，伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范及减少伤病员跌倒、坠床等发
生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等
（5.4.3.1）
负责人：护理质量管理委员会“危重症小组”
查护理部压疮评估与报告制度。 查护理部压疮护理诊疗规范。 查护理部压疮登记及案例分析
（6.8.1.1） （6.8.1.2） （6.8.1.3）
负责人：护理质量管理委员会“伤口管理小组”
• 内二科、外五科为病区建设试点科室
•
•
建设时限：2013年3月— 6月
•
标准内容及分数权重的调整
（二）新建立36 项核心指标（实际内容中40项，共220分）
“评价标准”内容共分为8 章65 节354 条，从中选择了36 条作为核心指标（详见评审检查表单内标红并有“★”部 分），占所有条款的10.2%。
核心指标选择能够保证医疗质量和伤病员安全，最基本、最常用、最容易做到和必须做好的条款，如果不能做 到将会严重影响质量和安全的指标。
及护理工作相关的指标与分值
第四章 医疗质量管理及持续改进指标与分值 疼痛治疗管理与持续改进（2分） 输血管理与持续改进 （2分）
100
及护理工作相关的指标与分值
第五章 护理质量管理及持续改进指标与分值
Œ确立护理管理组织体系 （15分） Œ护理人力资源管理 （20分） Œ护理质量管理及持续改进 （35分） Œ护理安全管理 （15分）
建设方法：紧紧围绕需培训什么内容、完善什么资料、
•
执行什么制度三部分来解读表单。
•
建设流程：经护理质量委员会审定， 制度完善一个，
•
推广一个，流程完善一个，推广一个。
•
等级医院评审的意义 工作推进步骤 标准解读 评审方法与准备
目录
涵盖了近几年来的法律办法规范； 坚持了医院的公益性； 以病人为中心，安全质量为主线； 综合的社会评价； 检查方法的多样性； 在管理的理念上坚持质量的持续改进。
•
1、 分层解读，分段实施。
•
要求：严格按照标准，精确、可靠、合乎逻辑。
•
2、落实到人，重点突出。
•
要求：思路清晰， 采用统一、标准的表达方式。
•
3、分段小结，检查反馈。
•
要求：全面评价，秉持质量持续改进的理念。
•
1、质控检查是保障护理质量的必要环节
2、质控体系的修订尽量套用三甲标准，不要脱节
3、质控检查中请套用三甲表单条款，并注明具体 条目，以强化检查者、被检查者对三甲表单的 熟悉程度。
等级医院评审护理工作抓建思路
等级医院评审的意义 工作推进步骤 标准解读 评审方法与准备
目录
服务成本加大
营销成本加大
甲：还有三成利润吗？ 乙：.
风险成本加大
环境成本加大
人才成本加大 设施成本加大
等级医院评审意义
当今医院市场竞争激烈，医院建设面临着巨大危机。医院必须通过提高医疗护理质量，降低成本， 利用有限的资源，提供最佳的医疗护理服务。
这次军队医院等级评审就是推进医院系统化、标准化、规范化的科学发展。
“三级医院评审标准”建设实施方案
指导思想： 以“三级综合医院等级评审”为契机，发挥护理质量管理体系作用，完善护理质量评价体系、完善护理质 量信息监测体系、加强护理评价指标管理，落实优质护理服务标准，为患者提供专业化、个性化的服务。
• 建设思路：