扩 大 野
3D-CRT vs IMRT
确定GTV的手段
食道钡餐透视 食道镜与毛刷、活检 腔内超声 CT PET
确定GTV的手段-食道钡餐透视
病变的部位、长度、粘膜改变, 是否有溃疡穿孔征象以及X线 病理分型
食道的形态及运动功能改变
早期：局限黏膜皱襞增粗和断 裂，局限性管壁僵硬；局限小 的充盈缺损
95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。
或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
下界：为瘤床下缘2-3cm
PTV：在CTV基础上外放0.5cm。
处方剂量：
95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周
二、Ⅱb-Ⅲ期（该期患者推荐放疗化 疗同时进行）
勾画靶区的标准：
1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组 相同：
上界：环甲膜水平
下界：隆突下3-4cm
晚期： 充盈缺损、管腔狭窄和 梗阻
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学
确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%58%）
局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困 难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查； 运出转移不能评价
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术 后预防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
下界：隆突下3cm
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区）
Rice T 2000; Saunders HS 1997
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43% 基于CT靶区勾画的有益Biblioteka 充不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
70～80% 20% 50%
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大 小 (前宽6.0 cm，后斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
管 腔 为 中 心
常 规 野
扩大照射野，前宽8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%~90%的 等剂量曲线仍不能包全肿瘤
管 腔 为 中 心
确定GTV的手段-CT检查
最常用的临床评估和靶区勾画手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常 尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正
常结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的
空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐 透视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/ 次）
食管癌放射治疗靶区勾 画
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
Study
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS
CT MRI EUS CT PET EUS CT
Sensitivity 96 91 45 81 51 49 66 58
Specificity FP FN
89
57
48
75
79
64 15
66
16 37
72
25 54
90
11 48
97
9 17
9
29 13
----综合24篇文章
正常食管壁厚度
共测量82例
颈段食管壁厚度为4.7±1.1mm
胸上段
4.1±0.9mm
胸中段
4.0±1.1mm
胸下段
4.3±1.1mm
最厚处达7.6mm
一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）
食管癌放射治疗靶区定义：
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声） 可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右 前后）大小为GTV CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解 剖屏障包括做调整。