GTV+0.5~0.8cm
GTV+2cm
美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。
举例对比
选择一个胸中段食管癌作为 例子进行不同国家的对比。
9
临床资料
¾ 男性 62岁 ¾ 胸中段食管癌 ¾ 病变长度6cm ¾ 鳞状细胞癌 ¾ T3N0M0
纯粹的放疗技术研究仅有2个 MSKCC锥形束CT减少摆位误差的研究 华盛顿大学医学院SitemanCC Tomo 关于Image-guided IMRT是否可以减少 肺、心脏和肠的照射剂量
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
靶区勾画
GTV 大体肿瘤靶区
CTV ITV
CTVs: 食管亚临床病灶 CTVnd: 淋巴引流区 内靶区（食管运动）
PTV 计划靶区
GTV的勾画
GTV：即影像学可见的肿 瘤，包括肿大淋巴结，常结 合食管造影、腔内超声及CT 图像进行勾画。
结合PET勾画GTV有利于提 高准确性，但由于PET存在 假阴性，有导致漏照的可 能。
食管癌放射治疗靶区勾画
高献书, M.D., Ph.D. 北京大学第一医院 放疗科
xsgao777@
食管癌患者的经历
医生，我得了食管癌， 该挂哪个科的号？
胸外科！
手术！！切不下来找放疗科
多数患者可首选放疗
化疗也是有效的…
妈呀！到底谁是大 忽悠？？？
外科治疗的现状
食 管 的 解 剖决定了手术的局限性
Shi. Radiotherapy and Oncology, 1999
RTOG 85-01
26% 0%
Cooper, JAMA, 1999
陈在一个回顾性研究中报道了放化疗和手术疗效的比较，上图显示放化疗和手 术在生存方面疗效相同。
Chan，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999
Liu, British Journal of Surgery 2004
1
食管癌放射治疗现状
近年来放射治疗有较大的进展，具 备了向外科挑战的能力。
生存率(%)
食管癌
100 80 60 40 20
0
放射治疗的生存情况
上海医科大学 常规(n=42) 后超(n=43)
P<0.05
32%
14%
1
2
3
4
5
年
临床试验的检索
NCI官方网站 /clinicaltrials
检索正在进行中（active）的试验 选择“esophageal cancer”
4
食管临床研究的地域分布
试验数比例
美国62%
欧洲17%
中国9% 澳大利亚6% 加拿大3% 日本3%
食管临床研究的期别比例
3
失败原因
44%的局部失败率 包括了27%病变持续 17%的局部复发
提高放疗剂量？
剂量递增试验RTOG94-05
总生存率对比
完成计划者生存对比
累积失败率对比
令人失望的结果
没有显著减低局部失败 率 50%VS55%
没有显著减少远处转移 率 9%VS16%
治疗相关死亡
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
RTOG0436
300mg/m2
150mg/m2
Shixiu-1 山东肿瘤医院
270mg/m2 90%
315mg/m2
120mg/m2 80%
140mg/m2
RTOG85-01：足量的化疗剂量不仅能够提高 局控率，而且能够减少远地转移率
2007年ASCO，NSCLC同期放化疗的提示，化 疗剂量为全量或接近全量时，才能明显提高
距门齿
生理狭窄
颈段
上 胸段 上 胸 中段 中
胸下 腹下 段段
C6 15cm T3 18cm T5 24cm
T8 32cm
T11 40cm
食管入口 主动脉处 膈肌入口
手术的生存情况 （中国）
刘俊峰总结了在中国发表的1952年至2002年文献，手术的5年的生存率徘徊在 20% 至 30%之间，在50年中手术的生存未明显提高!!
2、较多的临床试验倾向给予较低剂量
3、同期放化疗试验中无放疗剂量的递增研究
分割方式
所有放化疗临床试验均采用常规分割放疗 没有超分割，和大分割研究的设计 Stanford大学单中心的试验，先行同期常规分割新辅
动 态助放化疗后，大分割立体定向放射外科治疗进行补量 治疗
趋向于应用常规分割照射
放化疗中的放疗剂量
放疗剂量
美国的放疗剂量最为统一，绝大部分为所谓标准放疗，即 50.4Gy/28f，1.8Gy/f
欧洲或澳大利亚的剂量略低，45Gy/25f为多见，个别采取了更低的 39.6Gy的剂量，原因未注明
亚洲中国2个、日本1个采用的放疗剂化疗的放疗剂量欧美较低，而亚洲较高
3、新的化疗药物与靶向药物的联合I/II期阶段， 尚无新的标准放化疗方案。 4、紫杉类为主的化疗方案与EGFR单抗Cetuximab 的联合是主流方案。
放射治疗靶区的勾画
聪明的病人来到了放疗科
病例
男性 70岁 病理：中分化鳞状细胞癌 T3N1M0（AJCC 2002年第6版）
食管内镜：距门齿 28cm管腔狭窄，粘 膜充血水肿明显， 表面凹凸不平，镜 身不能通过。
新辅助放化疗临床试验中放疗的剂量为50.4Gy/45Gy,
没有减量！
希望通过较强的放化疗获得更高的病理CR率，以期提高总 生存率
欧美的肿瘤学家显然并不担心50.4/45Gy的放疗剂量会影 响手术的完成
动态
趋向于应用足量的放疗剂量
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
在这里必须强调一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管镜普查时才能发 现，这两部分只占就诊病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情况， 应首选放化疗。
食管癌治疗指南 （日本 2007）
Surgery
Chemo/RT
该指南来自于日本食管疾病协会， 与NCCN指南相同, 可手术切除的食管癌 患者也可以选择放化疗。
根治性放化疗 11个，47.8%
手术是否可以被放化疗替代
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
诱导化疗的作用
两步法方案：诱导化疗+根治性放化疗 11个根治性放化疗临床试验中，其中5 个采取了诱导化疗，
三步法治疗方案：诱导化疗+同期放化 疗+手术 12个新辅助放化疗临床试验，4个采取 了诱导化疗
5
诱导化疗的作用
诱导化疗的作用
一个随机对照的II期试验，旨在评价诱导化疗的 作用
观察的指标：第一、比较术后病理CR率。第二、 1、3年总生存率。
OXL+DDP×2-4 q14d
放疗+同期化疗 OXL+DDP每周
新的化疗药物
两个首次用于同期放化疗的药物，Pemetrexed和 Paclitaxel Poliglumex
紫杉醇和多西紫杉醇，为半数以上的临床研究所采用 其它：伊力替康、卡培他滨等
动态
新一代更加高效的化疗药物
6
化疗强度
化疗强度比较
美国单纯化疗
紫杉醇 （2周期） 350mg/m2
顺铂 （2周期） 150mg/m2
T
V
s 2cm
4cm
中国
3cm 3cm
美国
5→4 cm
5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中国外 放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm。
日本
C
0.5cm
T
V s
中国
0.5-0.8cm
美国
2.0→1.0cm
GTV+0.5cm
靶区勾画
GTV 大体肿瘤靶区
CTV
CTVs: 食管亚临床病灶 CTVnd: 淋巴引流区
ITV 内靶区（食管运动）
PTV 计划靶区
CTVs 在世界范围内的差异
让我们比较一下根据中国、日本和美国的 指南勾画的CTVs
日本
中国
美国
日本食管学会
北京放射肿瘤学会
MD Anderson 肿瘤中心
日本
C 2cm
4cm
咬检病理：中分化 鳞状细胞癌
4cm
4cm
正位片
右前斜位片
食道造影：食道中段粘膜破坏，管腔严重 变窄，管壁僵硬，长度4 cm，余（-）。
增强CT扫描显示：食管中段管壁增厚，管腔狭 窄，符合食管癌表现。
问题
照射野范围（靶区）：目前各国、各个 单位都不统一，如何界定？
8
• GTV的确定 • CTV 的确定 • ITV 的确定
多数患者可首选放疗
结论： 放疗科医生不是大忽悠
食管癌放化疗动态
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内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
RTOG85-01
Herskovic A, et al. N Engl J Med 1992. Al-Sarraf M, et al. J Clin Oncol. 1997. Cooper JS,et al. JAMA 1999.