重症医学基础知识-4(总分：25.00，做题时间：90分钟)一、A3/A4型题(总题数：17，分数：25.00)患者女性，65岁，有多发性肌炎病史6年，长期口服泼尼松16mg/d，近1个月来咳嗽、咳痰，呼吸费力，查胸部CT提示左肺实变，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗14天，咳嗽明显减轻，2天前咳嗽又加重，咳痰明显增多（分数：1.50）(1).咳嗽加重，病原菌最有可能的是A．葡萄球菌 B．真菌 C．支原体D．肺炎球菌 E．衣原体（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：(2).治疗措施最合适的是A．头孢哌酮舒巴坦钠加量B．头孢哌酮舒巴坦钠原剂量使用，继续观察C．加用莫西沙星(拜复乐)联合抗感染D．加用氟康唑 E．加用万古霉素（分数：0.50）A.B.C.D. √E.解析：(3).下一步哪项辅助检查最有意义A．复查胸部CT B．支气管镜C．痰、血培养加药敏实验 D．血常规E．血沉、CRP（分数：0.50）A.B.C. √D.E.解析：患者男性，72岁，失眠3年，需要长期口服镇静安眠药才能维持睡眠。
（分数：1.00）(1).服用巴比妥类药物后，次晨头晕思睡及定向障碍属于药物的A．依赖性 B．毒性反应C．后遗反应 D．变态反应E．特异质反应（分数：0.50）A.B.D.E.解析：(2).服用过量巴比妥类药物，应用碳酸氢钠的目的是A．碱化尿液，促进药物排泄B．影响药物的吸收 C．中和过量的药物D．影响药物的分布 E．减少药物的吸收（分数：0.50）A. √B.C.D.E.解析：[解析] 口服碳酸氢钠碱化血液可促进巴比妥类弱酸性药物由脑细胞向血浆转运，同时碱化尿液，可减少巴比妥类弱酸性药物在肾小管的重吸收，促使药物从尿中排出，这是临床上抢救巴比妥类药物中毒的措施之一。
患者男性，70岁。
既往慢性咳嗽、咳痰30余年，活动后胸闷气促10余年。
1周前因感冒后病情加重入院。
血气分析(呼吸空气时)示：pH 7.28，PaO250mmHg，PaCO265mmHg。
（分数：1.50）(1).该患者应给予的吸氧浓度为A．21% B．30% C．60%D．80% E．100%（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：(2).吸氧后，复查动脉血气分析示：pH 7.32，PaO2 70mmHg，PaCO2 80mmHg，PaCO2增高的原因最可能是A．气道阻力增加 B．心排血量降低C．肺部感染加重 D．通气受到抑制E．测定误差（分数：0.50）A.B.C.D. √E.解析：(3).患者经急诊处理后，病情无好转，出现神志改变，呼吸呈点头样，考虑并发肺性脑病，予气管插管辅助通气。
下列变化不正确的是A．呼吸性酸中毒 B．呼吸性碱中毒C．血压升高 D．颅内压增高E．血压降低（分数：0.50）A.B. √C.D.E.患者男性，35岁，既往无高血压病史，无消瘦史，活动时胸闷气急2年余，1周前曾有咳嗽伴发热病史，本次因夜间不能平卧，咳粉红色泡沫样痰2小时入院。
查体：BP 178/96mmHg，P120次/分，R 22次/分，双肺广泛干湿啰音，心界向两侧扩大，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。
（分数：1.50）(1).本次诊断为A．支气管哮喘 B．急性左心衰竭C．肺部感染 D．ARDSE．急性右心衰竭（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：[解析] 患者男性，既往有活动时胸闷气急2年余，本次因夜间不能平卧，咳粉红色泡沫样痰2小时入院。
查体：BP 178/96mmHg，P120次/分，R 22次/分，双肺广泛干湿啰音，心界向两侧扩大，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。
均符合左心衰竭表现。
(2).本次发病的诱因是A．劳累 B．情绪激动 C．痛风D．上呼吸道感染 E．原因不明（分数：0.50）A.B.C.D. √E.解析：[解析] 患者1周前有咳嗽伴体温升高，有感染征象，为左心衰竭的重要诱因。
(3).发病的病因最可能是A．高血压性心脏病 B．急性心肌炎C．扩张型心肌病 D．甲亢E．心肌淀粉样变（分数：0.50）A.B.C. √D.E.解析：[解析] 患者有2年余慢性心功能不全病史，伴有心脏扩大，无高血压病史，无甲亢病史，故首先需考虑存在扩张型心肌病的可能。
其他诊断依据不足。
患者女性，60岁，肥胖，因上腹痛伴发热3天入院，血常规示白细胞15×109/L，中性粒细胞80%，巩膜黄染。
（分数：1.00）(1).患者最可能的诊断是A．急性肠梗阻 B．急性胰腺炎C．急性胆囊炎，胆石症 D．急性肝炎E．化脓性腹膜炎（分数：0.50）A.B.C. √E.解析：(2).经抗生素治疗无效并出现神志淡漠，心率增快，尿少，但血压在正常范围，急需做以下哪项处理A．换用加强抗生素B．行腹部CT检查C．快速输液并做好剖腹探查准备D．床旁行血流动力学检查E．神经科与心内科急诊会诊（分数：0.50）A.B.C. √D.E.解析：患者女性，30岁，原有心脏病病史(具体不详)。
此次因情绪激动后突发气急，咳嗽，咳粉红色泡沫痰2小时来院。
当地已予吸氧、输液等处理，效果不佳。
查体：神志清，呼吸急促，伴大汗淋漓，心率130次/分，律齐，心尖部舒张期杂音，双肺满布哮鸣音和湿啰音，SpO285%～90%。
（分数：1.50）(1).其诊断应考虑为A．哮喘急性发作 B．急性左心衰竭C．右心衰竭 D．呼吸衰竭E．过敏反应（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：(2).患者出现低氧血症的主要病理生理改变是A．通气血流比例失调B．肺毛细血管通透性增加C．弥散障碍 D．肺泡通气不足E．换气功能障碍（分数：0.50）A.B.C.D.E. √解析：(3).如患者出现痰中带血，其原因最可能是A．肺小动脉扩张后出血B．肺毛细血管出血 C．肺梗死D．肺栓塞 E．支气管静脉破裂（分数：0.50）A.B.C.D.解析：患者男性，60岁，既往有慢性支气管炎和冠心病病史十余年。
因消化道大出血急诊手术治疗，术中予输液输血约5000ml。
手术后第2天出现呼吸急促，动脉血气分析(呼吸空气时)：pH7.48，PaO250mmHg(6.7kPa)，PaCO230mmHg(4.0kPa)；床头胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊。
考虑并发急性呼吸窘迫综合征。
（分数：2.00）(1).该病例X线胸片最可能的典型征象是A．双肺弥漫性毛玻璃样改变或肺泡浸润B．双侧肺门“蝴蝶样”阴影C．心脏扩大伴肺门血管阴影增浓D．肺纹理加深和肺透亮度增高E．局灶性肺实变（分数：0.50）A. √B.C.D.E.解析：(2).为确定或排除急性左心衰竭，最有用的检测指标是A．右心房压 B．右心室舒张末压C．平均肺动脉压 D．肺动脉楔压E．右心排出量（分数：0.50）A.B.C.D. √E.解析：(3).患者发生低氧血症最主要的原因是A．气道阻力增加B．肺内分流(右向左) C．氧耗量增加D．低通气 E．心搏出量下降（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：(4).此期病理改变，下列哪项表现不会出现A．肺间质和肺泡水肿B．间质内红细胞、白细胞浸润C．毛细血管充血 D．透明膜形成E．间质纤维组织沉积（分数：0.50）A.B.C.D.E. √72岁，既往体健。
因“皮肤、巩膜黄染10天，神志不清2天”入院。
发病前因“坐骨神经痛”曾服用“布洛芬(芬必得)”等镇痛药物。
查体：神志浅昏迷，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。
血总胆红素185μmol/L，ALT 1749U/L。
（分数：1.50）(1).对该患者神志不清的原因，无帮助的检查是A．头部CT B．血氨 C．脑脊液D．脑电图 E．肝活检（分数：0.50）A.B.C.D.E. √解析：[解析] 根据患者病情诊断急性肝功能不全明确，患者神志不清最大可能是肝性脑病所致，另需排除凝血功能障碍所致脑出血或继发颅内感染等。
肝活检无论对哪种病因所致神志不清均无帮助作用，故选E。
(2).如对其进行肝活检，下述正确的是A．肝细胞广泛性坏死，病变呈弥散性分布B．整个肝小叶肝细胞坏死，但网状支架结构完整C．汇管区及周围未见炎性细胞浸润D．肝细胞肿胀，可见脂滴E．淤胆不明显（分数：0.50）A. √B.C.D.E.解析：[解析] 根据患者急性严重肝功能损害，诊断考虑急性肝衰竭，病因可能与服用镇痛药有关。
病毒、药物或毒素引起者，肝细胞广泛性坏死，病变呈弥散性分布，整个肝小叶肝细胞坏死，网状支架塌陷，残存肝细胞肿胀变性伴有淤胆，汇管区及周围未见炎性细胞浸润。
(3).如该患者经保肝药物治疗效果不佳，病情有恶化，在行肝移植前最合适的治疗方案是A．继续保肝药物维持 B．人工肝C．中药 D．使用肝细胞生长因子E．坏死肝切除术（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：[解析] 原则上终末期肝病用现有办法治疗无效且无手术禁忌证者应考虑肝移植。
而人工肝治疗是肝脏支持替代治疗手段，目的是延长患者的生存时间，促进残存肝细胞再生、肝功能恢复，或为患者赢得等待肝供体的时间。
患者男性，40岁，进食后突然呕血300ml，鲜红色，并排黑便2次。
查体：蜘蛛痣，肝肋下1.5cm，质硬，脾肋下3cm，质韧，少量腹水。
（分数：1.50）(1).该患者消化道出血的最可能原因是A．静脉破裂出血B．毛细血管破裂出血 C．胆道出血D．肝破裂出血 E．贲门撕裂出血（分数：0.50）A. √B.C.D.E.解析：[解析] 患者诊断肝硬化伴消化道出血，肝硬化消化道出血以食管、胃底曲张静脉破裂出血可能性最大，故选A。
(2).如行急诊胃镜检查，出血以哪个部位最多见A．食管上1/3 B．食管中1/3C．食管下1/3 D．食管全程E．食管未累及（分数：0.50）A.B.C. √D.E.解析：[解析] 肝硬化时门脉回流受阻，压力升高，食管静脉扩张、迂曲，形成静脉瘤，最常出现在食管下方1/3处。
(3).预防肝性脑病的发生，不应采取的措施为A．输血，纠正凝血功能紊乱B．利尿，消除腹水C．支链氨基酸静滴 D．弱酸液灌肠E．抗炎治疗（分数：0.50）A.B. √C.D.E.解析：[解析] 常见引起肝性脑病的诱因如进食过量的蛋白质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并感染等。
患者为少量腹水，根本不需要对其利尿，故选B。
患者男性，27岁，水肿、尿少1周。
血压150/100mmHg，尿常规：尿蛋白(++++)，红细胞10～20个/HP，血尿素氮20mmol/L，肌酐410μmol/L，血红蛋白80g/L。
（分数：1.50）(1).患者最可能的诊断是A．肾前性急性肾功能不全B．急性肾小管坏死C．急性间质性肾炎D．肾后性急性肾功能不全E．急性肾小球肾炎（分数：0.50）A.B.C.D.E. √解析：[解析] 题干信息提示急性起病，临床表现水肿、少尿、高血压，尿常规示血尿、蛋白尿，血肌酐升高，符合急性肾小球肾炎表现。