2.脑保护 改善营养代谢及血液循环

基本疗法及实施步骤 全身情况
一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，＞ 200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控

纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒
稳定内脏功能：

心、呼吸、肾等
基本疗法及实施步骤


(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
丘脑出血

I：血肿局限于丘脑； Ⅱ: 血肿扩展至内囊；
Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑
(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：

减少→清除血肿，恢复正常功能
方向：


改善脑循环：去除占位效应或主要病理 环节 → 恢复血流 → 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护
MR：

2.急性期（2~7日）； 2~3日：等信号或低信号； 3~4日：T1高信号；
3.慢性期（1~2个月）：高信号； 4.残腔期（2个月~数年）：低信号 脑水肿



T1低信号、T2高信号
3小时：轻度 → 24小时：重度 → 48小时：高峰 → 72小时：减轻 → 16日：基本消失
脑出血分型


3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改 变
轻重差别 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、CSF循环障碍

全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能
诊断



1.临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部 损害 2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低 密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密 度；＞60日：囊腔灶周水肿 ＜1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月： 完全消失 血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 ＞ 20ml


I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；
II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；
依据脑受损征象，可分为

III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不
等大；

IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散 大；

V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧 或双侧瞳孔散大
血肿扩大 — 提示的因素 病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝
血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L；CT： 首次CT示血肿 ＞ 25~50ml，或不规则状；

血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；
症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），
出现脑疝
ห้องสมุดไป่ตู้

1.超急性期（24小时）： 2~3小时：高密度；12~24 小时：等信号；
血肿＞5mL为宜。
脑干出血
分期治疗

依据：发生 → 进展 → 高 峰 → 稳定 → 减轻、恢复
基础治疗：

血压调控，良好的内脏功能，
改善脑营养代谢等，保证颅 内环境稳定


血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主要措施
内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血 去瘀中药
急性期（1~1.5个月）

小脑血肿＞2cm 一般需手术， ＞3cm必须手术。浅
层血肿，指征可放宽。
决定外科的指征

主要影像上血肿的位置。近年研
究显示颅内高压需治疗，症状好 转，静滴甘露醇或甘油后，体感
诱发电位或听觉脑干反应出现改
善，则应行外科治疗。

观察治疗，同时做好手术准备
适应症确定的具体条件
嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在
脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜
6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿
可达数倍

改善脑血循环：扩管轻，影响血压及 血容量少，作用缓和，渐增量
恢复期（2~6个月）

促进营养代谢：能量代谢，膜及神经
元的保护等

康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、
失语等）
后遗期（＞6个月）
脑出血的分型、分期治疗
病因

1.脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀
粉样血管瘤、V血栓形成

2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、
血小板减少

3.血流动力：高血压、偏头痛
4.其他：药物、酒精、肿瘤
病理基础



1.脑血肿占位效应→组织破坏： 中心坏 死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间 内可逆） 2.脑水肿、颅高压 局部 → 全脑 血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒 性

血肿 ≥ 30mL、脑干池受压；
Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流； Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术；



破入脑室，尚可加脑室引流
丘脑出血 内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显
症状

手术治疗：血肿 ≥ 15mL，症状进行性加 重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；

破入脑室可行脑室引流。
血肿 ≥ 30mL，脑干无严重受压，开颅清 除术。
CT分型依血肿的部位
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分 为
1.壳核出血； 2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；
3.小脑出血；4.脑干出血；
5.壳核出血


I： 血肿位于外囊；
CT分型依血肿的范围
II： 血肿扩展至内囊前肢； III：血肿扩展至内囊后肢； IV： 血肿扩展至内囊前后肢； V： 血肿扩展至丘脑


血肿量30~60ml
中线移位0.5~1cm


急症手术（具备其中2条）
浅昏迷或昏迷
双侧瞳孔不等大，光反应迟钝
血肿>60ml 中线结构位移>1cm
不宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直

肝、肾等脏器损害或消化道出血
壳核出血


内科疗法：
血肿 ≤ 30mL、脑干池正常

手术治疗
脑叶出血

内科疗法: 血肿＜30mL
手术治疗: 血肿31～50mL，锥颅穿刺引流； 血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开 颅清除术
小脑出血

大多数须手术，除非症状 轻，出血量＜10mL，可暂
行内科治疗，伴破入脑室 者，可同时脑室引流。

大多数内科治疗，继发脑室出血者， 可行脑室引流。有条件者，争取手术，

通常依据病理、影像、临床表现、
预后等进行类型的划分。

脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全 脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临
临床类型
床征象。

根据主要临床表现、发病及进展过程，可 分为:

急速型、暴发型、进展型、稳定型。
按意识状态划分

1级 ：意识清醒或模糊；
2级：嗜睡； 3级：浅昏迷； 4级：中度昏迷伴脑疝； 5级：深昏迷
①开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 ②穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不 充分，再出血，技术改进

③脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2
次/日，tPA 2~5mg，4ml，12~48h 1次
基本疗法及实施步骤

1.抗脑水肿，降低颅内压
高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替， 半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF 引流，减压术
原则：

维持基本生命系统（心、呼吸、
血压、血流等）的稳定；

及早处理脑损害的主要病理环节，
如血肿、水肿、缺血等
基本疗法及实施步骤

1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿
降颅内压，改善脑代谢及循环，防 治合并症等

2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，
脑室引流，开颅血肿清除术


⑴血肿清除
基本疗法及实施步骤
病理基础

脑脊液循环障碍
脑水肿形成的有关因素：占位效应（压
迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、
Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管
及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、
血管收缩因子如5-HT、内皮素）
临床征象

1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺 激征 2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、 颅神经损害

继续恢复期的治疗，主要是康复，注意
病因及防复发的治疗
病因：注意寻找病因及相应处理
康复：早期，生命体征稳定，循序渐进


脑出血分型治疗 手术适应证
1.血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型
起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据

2.原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损
害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿
刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。