第二阶段学习冯老医案之四：胃脘痛案（4月13日讲课内容）金某，女32岁，2011.12.20 初诊四诊资料：胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解，食凉则作，易疲劳，口中和,易腹泄1-3行，偶嗳气，苔白脉细。

方剂：茯苓饮加半夏处方：清半夏15g 党参10g 陈皮30枳实10g 茯苓12g 苍术10g 生姜15g 七剂胃脘痛方证：小建中汤方证、大建中汤方证、小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、泻心汤方证、三黄泻心汤方证、代赭石汤方证、茯苓饮方证等。

“饿时痛”——虚证；怕凉——寒证；口中和——无热；易腹泻——里虚寒；嗳气——胃气上逆，为虚：属太阴可能性大。

辨证为太阴病，茯苓饮证（嗳气，饿时疼痛）。

茯苓饮加半夏为胡老经验。

陈皮量大，为胡老经验（茯苓饮由橘枳姜汤合理中汤变化而来，故量大），属太阴。

茯苓饮并无条文，来自《外台秘要》。

茯苓饮方证：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

”临床治疗胀满、打嗝明显，经常用于胀满不能食，嗳气之症。

理中汤理气药少，胀满不明显。

疑问：1.此诊学生根据六经提纲“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

”辨为太阴，对。

太阴所涉及的方证有:建中汤类、理中汤类、茯苓饮、泽泻汤、苓桂剂等。

此诊患者无合病太阳病（没有脉浮、头项强痛而恶寒）的建中类，建中类可以排除；水饮不是很明显，也无上冲情况，排除泽泻汤、苓桂剂之类；虽然患者里虚寒明显，但是偶嗳气，是否用四逆（汤）类不能完全与方证对应；是的。

四逆汤温中的，里虚寒重，救逆之用。

无理气药、治疗胃虚之药。

学生想到茯苓饮与旋复代赭汤，这两个方剂虽然都有嗳气，但茯苓饮嗳气为快、大便稀溏，相反旋复代赭汤噫气难除、大便虚秘，对。

通过这点学生认为处与茯苓饮较妥。

不知这样认识、排除方证对否？对。

请老师点评。

至于为什么加半夏，在94版经方传真中已经有所论及，不管患者吐水与否，若有心胸满不能食皆可加入半夏。

对。

加半夏消痰水。

（群讨论---吴上新、卫治、米传峰、谭湘伟、彭鸿杨）2. “胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解”，我平时会考虑胃酸多，一般用左金丸加乌贼骨、瓦楞子、白芨，食凉则作，则把左金丸改为吴茱萸量大点，黄连量小点再合良附丸，再如果效果不好的话，我会在复诊时加入失笑散活血化瘀止痛（久病入络）请老师指点能这样用方吗？（陈建荣）有一定道理，但我们是先辨六经，再辨方证，这与时方派不同。

左金丸寒热错杂，单纯太阴病用黄连不符。

二诊，2011.12.31四诊资料：胃疼未作，口中和，经行，大便溏日二行，苔薄白，脉细。

方剂：茯苓饮加清半夏加当归处方：清半夏15g 党参10g 陈皮30 枳实10g茯苓12g 苍术10g 当归10g 生姜15g 七剂加当归：一为经行血虚，二为病久血虚，故加温中活血药。

疑问学生根据二诊所描述症状仍考虑病在太阴，欲与茯苓饮重用苍术，可否？可以，但临床经验看，一般苍术、白术量大具有通便作用，故腹泻一般10g 左右即可。

如有关节疼痛、小便不利有时可加量。

此诊患者月经至，未曾描写月经量、色、质，如何判断为血虚，而加用当归呢？是否脉细应考虑血虚？（群讨论-贾文学、吴上新、彭鸿杨）综合考虑，经行伤血，有点偏重血虚，久病也会血虚，脉细说明为虚证。

当归温中活血补血。

在使用当归时，有腹泻的会加重（有使用的依据），有腹泻但是又必须使用能用什么药代替，请老师讲解（赵璐）白术少量止泻，大量通便。

当归温，虚寒的大便秘、稀均可；有双向作用。

关键是要八纲对应。

三诊，2012.01.07四诊资料：胃疼未作，大便日一行，晚上易醒，必食东西方舒，不然则疼，口中和，苔白脉细。

方药：二诊方增茯苓为15g还在太阴，原方。

疑问1.此诊患者病仍在太阴，老师为什么不加强温中，而却重用茯苓？学生三思不得其解，烦请老师予以讲解。

饥饿得食痛减，在这里又当何解？（群讨论--李霖、贾文学、米传峰）茯苓饮治心胸间虚，停痰停饮，主要病机为里虚寒，故加茯苓治饮。

中医讲素饼等粮食均补，有温中健胃作用，饿得食则痛减为虚寒，化饮也可能减轻。

凉不明显，食可减，不用加大温。

患者易醒（此醒是因为胃中虚，空而醒的），且必食东西方可（更说明是胃中的事），故当以补虚为主啊，老师加茯苓只是安神不能缓解胃虚啊（茯苓补益之力弱，偏于安神利水），此易醒不食则痛学生认为可加白芨、海螵鞘、党参，老师说可否？（赵璐）茯苓也有温的作用，补胃。

白芨止血，可不用，海螵蛸酸，无补，不利水，可不用。

四诊，2012.02.18四诊资料：腹泻乏力，大便日1-2行，泻前腹疼，纳可，口干，服养血饮上火，小便如常，苔白脉细。

方剂：黄连汤处方：清半夏15g 党参10g 炙甘草6g 黄连5g 炮姜6g 桂枝10g 大枣4枚七剂疑问1.此诊患者出现上热下寒，学生辨证为厥阴；厥阴方证有柴桂姜、甘草.半夏.生姜泻心三方、黄连汤等，三泻心汤痞而不痛，唯黄连汤有腹痛；所以处以黄连汤。

不知道这样认识可以吗？（群讨论-贾文学、米传峰、彭鸿杨）可以，三泻心汤均为上热下寒，黄连汤热饮在腹腔，邪正相争故腹痛。

根据经验均可选。

2.黄连汤与六物黄芩汤药物组成类似、临床中值得细辨，组成仅黄芩、黄连一味之差，在六物黄芩汤的基础上出现腹痛、去黄芩加黄连便是黄连汤？如果说黄连是针对腹痛，那么三泻心汤皆有黄连，是否也有腹疼的出现？（群讨论--吴上新、彭鸿杨）三泻心汤可有腹痛，差别不太大，根据经验选取吧。

白芍治腹中痛，阳明厉害，此阳明不甚。

五诊，2012.5.25四诊资料：腹泻已，近咳嗽，口中和，无鼻塞，早醒，苔白，脉细。

方剂：半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶。

处方：清半夏15g 厚朴10g 茯苓12g 苏子10g桔梗10g 杏仁10g炙甘草6g 枇杷叶10生姜15g 七剂咳嗽属痰饮，一般半夏厚朴汤，属于太阳太阴合病，苏叶改为苏子，解表力量已经不明显了，主要治太阴咳嗽。

六诊，2012.03.27四诊资料：咳嗽乏力，入睡易而醒早，不易汗出，苔白脉细。

方剂：苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。

处方：茯苓15g 桂枝10g 五味子15g 干姜6g细辛6g 清半夏15g 杏仁10g 炙甘草6生龙牡各15 七剂还是太阴寒饮，换方，进一步虚寒，用苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。

疑问1.此诊患者腹泻已，却出现咳嗽；无鼻塞（以及恶寒发热、肢体疼痛）排除表、口中和排除里阳、同时也无半表半里支持证候，学生综合考虑为里阴（即：太阴、饮）。

针对太阴咳嗽的方剂有苓甘五味姜辛类与半夏厚朴汤之类，学生认为半夏厚朴汤不但有痰饮而且有咽喉不适，而苓甘五味姜辛类痰液多稀薄。

从老师处方用药组成看是用苓甘五味姜辛夏杏汤合桂枝甘草龙牡汤，这里加龙牡的意义是否是针对患者早醒；是如此是否可以认为易醒也有使用龙牡的机会？请老师谈谈。

（群讨论--彭鸿杨、吴上新、李霖、米传峰、罗愚）早醒有各种原因：痰饮、里热出汗……龙牡治有热、汗出者较好，阳明虚热。

痰饮也可引起睡眠不好，故不加桂枝甘草龙骨牡蛎也可。

2. 五诊六诊二诊之间症状相差不大，都有“咳嗽醒早，口中和，苔白脉细”。

为什么老师用了二个不同的方：半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙甘草、枇杷叶与苓桂五味姜辛夏杏汤加桂枝、生龙牡。

临床应用有什么区别，如何选择？（陈建荣）第二次疗效不好，可能是饮重，换方，后方饮重。

不易汗出为什么用桂枝？桂枝降逆，咳嗽为气上冲，故用。

桂枝不只治汗出。

乌梅丸用以引邪出表，柴胡桂枝干姜汤也是引邪出表，半表半里邪无出路，只能借助孔道出。

桂枝茯苓丸用之引邪出表，太阳阳明太阴合病。

所以桂枝降冲逆，温中化饮。

七诊，2012.11.17四诊资料：一周来又胃脘痛，腹泻，口中和，腹泻日三行，足凉，夜胃脘食蜂蜜营养可缓解，苔白脉细。

方剂：四逆汤处方：川附子15g 炮姜3g 干姜10g 炙甘草6g 七剂腹泻重，里虚寒明显，属于太阴里虚寒四逆汤之轻症。

疑问此诊根据患者症状“胃脘痛，腹泻，口中和，腹泻日三行，足凉，苔白脉细”学生辨为太阴（里虚寒），太阴方证的理中类、四逆类、建中类皆有里虚寒，建中偏于虚、理中在里虚寒的基础上夹有饮、四逆汤偏于寒象明显；此患者里虚寒较为明显，加之夜胃脘食蜂蜜营养可缓解--提示里虚也较为明显，学生认为首先应该予以四逆汤合理中汤（附子理中）；附子理中汤有四逆汤的架子又有理中去饮的参术，老师为何却独用四逆汤？（群讨论--吴上新、李霖、米传峰、罗愚、彭鸿杨、卫治、宁敏）太阳太阴合病，急则治其里。

人参治心下痞硬满，四逆汤证病人虚寒到极点，脉摸不到了，回阳为第一要务。

不管有无表，急则治其里，用药多了则药不专。

人参甘寒，妨碍温养，与后世观点不同。

八诊，2012.11.24四诊资料：腹泻已，胃脘痛，今口干，四肢温。

方剂：半夏泻心汤处方：清半夏15g 党参10g 黄芩6g 黄连5g干姜10g 炙甘草6g 大枣4枚七剂疑问此诊仅凭“胃脘痛，口干，四肢温”学生很难辨证；针对老师此诊辨为厥阴、所用半夏泻心汤，甚为不解，请老师谈谈。

七诊用四逆汤后阳气回复,自然会四肢温、口干，现在用芩连是否妥当?腹痛是否有用白芍的机会?（彭鸿杨：此患者素来里虚寒用白芍恐不妥吧对）请解惑指正。

（群讨论--杨燕、吴上新、米传峰、贾文学、毕新华、袁海潮、彭鸿杨）阳气回复不一定口干，口干为上热。

腹满痛属阳明时，可用白芍。

九诊，2012.12.01四诊资料：眠差，饥饿时胃脘痛，口干微苦，鼻干，喉中有痰，大便时干时泄，四逆。

方剂：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散处方：柴胡12g 黄芩10g 花粉12g 生龙牡各25g桂枝10g 干姜10g 当归12g 白芍10g川芎6g 苍术10g 泽泻10g 茯苓15g炙甘草6g 七剂厥阴太阴合病疑问1.此诊口干微苦，鼻干--为上热；饥饿时胃脘痛、大便时干时泄，四逆--为下寒；饥饿时胃脘痛可由水饮(茯苓)、邪热引起眠差--考虑血虚；学生综合辨为：厥阴血虚水甚。

但长期以来对厥阴中的柴桂姜与乌梅丸两方的取舍、类比认识不到位。

烦请老师讲讲。

（群讨论—贾文学、米传峰、袁海潮、毕新华、吴上新）柴胡桂枝干姜汤：乌梅丸:2. 九诊病属厥阴，为何要合当归芍药散？（张金山）血虚，为里虚寒，为太阴。

血虚水盛，用之养血利水。

147条，大便硬为津液伤，下寒而致。

（阳微结）甘草干姜汤可解还有里虚寒的，用白术，温中化饮，健胃生津液。

属太阴。

病案整理提供：季之凯郭金祥；组织群讨论、整理：彭鸿杨。

总结：2013.8整理2014.8.18修改。