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三、出入液量记录单 ❖ 记录内容和要求
➢ 每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 ➢ 每日排出量：主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、呕吐物量、
咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出 量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。
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一、体温单 ❖ 脉搏、心率曲线的绘制
➢ 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。 ➢ 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或
心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 。 ➢ 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。 ➢ 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两
➢ 当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下 面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱” 等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
➢ 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签 上全名。
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二、医嘱单 ❖ 注意事项
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三病区 3床 李立
青霉素 80万u
I.M
bid
8-4
三病区 3床 李立 安茶碱 0.1 维生素C 0.1
8-12-4
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二、医嘱单 ❖ 临时医嘱处理
➢ 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 ➢ 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 ➢ 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。
划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测 得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 ➢ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温 符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)
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一、体温单 ➢ 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温
十六章医疗与护理文件书写
医疗与护理文件 ❖ 医疗与护理文件统称为“病历”或“病案”
➢ 是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 ➢ 是医疗、护理活动的记录。 ➢ 客观、真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，反映了医疗机构医
疗行为的全过程 ➢ 是医疗护理质量、水平的真实反映。 ❖ 护理文件是病历的重要组成部分 ➢ 护理记录：是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理
二、医嘱单 ❖ 医嘱的种类
➢ 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 如内科疾病护理常规、Ⅰ级护理、流质、安茶碱0.1 T.i.d ➢ 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 如 心痛定10mg 舌下含服 st
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二、医嘱单 ❖ 医嘱的种类
➢ 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 ➢ (1)长期备用医嘱（prn） ：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间
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一、医疗护理文件记录的意义 ❖ 提供信息 ❖ 提供教学与科研资料 ❖ 提供评价依据 ❖ 提供法律依据
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❖ 及时 ❖ 准确 ❖ 完整 ❖ 客观 ❖ 真实 ❖ 简明扼要 ❖ 清晰
二、医疗护理文件的记录要求
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三、医疗护理文件的保管要求 ❖ 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回。 ❖ 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。 ❖ 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出
只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 ➢ “住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。
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一、体温单 ❖ 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写
至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第 二次手术日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手术后7天，第二次手术后3天
➢ 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医 生下达口头医嘱。
➢ 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 。 ➢ 对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。 ➢ 不可执行错误医嘱。 ➢ 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
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二、医嘱单 ❖ 注意事项： ➢ 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏
病区。
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三、医疗护理文件的保管要求 ❖ 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规
定的保存期限保管。 ❖ 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存 ❖ 病区交班报告本保存1年。
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四、医疗护理文件的排列顺序
❖ 住院患者病案排列顺序 ➢ 体温单 ➢ 医嘱单 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 住院病历首页 ➢ 门急诊病历
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二、医嘱单 ❖ 与医嘱有关的表格
➢ 医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 ➢ 各种执行卡：服药单、饮食单、治疗单、注射单、输液单。 ➢ 长期医嘱执行单。
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❖ 医嘱的种类 ➢ 长期医嘱 ➢ 临时医嘱 ➢ 备用医嘱 ✓ 长期备用医嘱 ✓ 临时备用医嘱
二、医嘱单
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一、体温单 ❖ 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 ❖ 住院期间体温单排列在病历的最前面。 ❖ 出院病历体温单排在最后面。
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一、体温单 ❖ 眉栏填写
➢ 用蓝钢笔填写姓名、科别、病区、住院号及日期及住院日数等项目。 ➢ 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，如2007一01一04其余六天
❖ 出院患者病案排列顺序 ➢ 住院病历首页 ➢ 出院或死亡记录 ➢ 入院记录 ➢ 病史及体格检查 ➢ 病程记录 ➢ 会诊记录 ➢ 各种检验和检查报告 ➢ 护理记录单 ➢ 医嘱单 ➢ 体温单
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第二节 护理文件的书写 ❖ 一、体温单 ❖ 二、医嘱单 ❖ 三、出入液量记录单 ❖ 四、护理记录单 ❖ 五、病室交班报告 ❖ 六、护理病历
具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。 如q8h医嘱8—4—12、Tid 8—12—4 ➢ 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 ➢ 若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医 嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。
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内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 ➢ 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
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附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
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三、出入液量记录单 ❖ 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 ❖ 使用专用记录单或危重症护理记录单
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一、体温单 ❖ 40~42℃之间填写
➢ 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、 分娩、回室、出院、死亡时间，时间采用24小时制。如入院于十时十五分； 手术于十一时。
(江苏省入院十时十五分；手术十一时) ➢ 用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或“请假”
(江苏省在34一35 ℃之间书写)
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一、体温单 ❖ 34℃以下（底栏）
➢ 内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、皮试及其它等。 ➢ 数据—阿拉伯数字。 ➢ 蓝钢笔书写。
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一、体温单
❖ 34℃以下（底栏） ➢ 大便次数的记录：“※”、“1/E”、“11/E”。 ➢ 尿量：“C”、“※”、如“1500/C”。 ➢ 出入量：分别记录24h出、入量。 ➢ 体重：入院时记录一次、“卧床”。 ➢ 血压：入院时记录一次。 ➢ 皮试：蓝笔（阴性）如青霉素（阴性） 、红笔（阳性）如青霉素（阳性）。 ➢ 其它：如各种穿刺、腹围等。 ➢ 页码：蓝钢笔书写。
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❖ 体温单书写质量 ➢ 整洁 ➢ 按规定测温 ➢ 点园线直 ➢ 无缺项 ➢ 记录准确
一、体温单
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二、医嘱单 ❖ 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要,为达到诊治目的而拟定的
书面嘱咐，由医护人员共同执行。 ❖ 医嘱内容：
➢ 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、病情、饮食、体位、 药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明浓度、 剂量、用法、时间（或次数）。
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一、体温单 ❖ 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ❖ 体温曲线的绘制
➢ 口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”。 ➢ 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 ➢ 如体温不升，与35℃线处划一蓝“●” ，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度
不超过两小格，并与相邻温度相连。
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一、体温单 ➢ 物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“○”表示，
有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。 如度冷丁50mg im q6h prn
➢ (2)临时备用医嘱（sos ）：指自医生开写医嘱起12h内有效，需要时用，过期 未执行则失效。 如可待因0.03 po sos。
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二、医嘱单 ❖ 长期医嘱的处理方法
➢ 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 ➢ 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的