（3）皮肤完整性受损（糖尿病足) 良（糖尿病）有关
与皮肤营养不
评估皮损发生的原因及诱因 ，皮损的发生时间、部位 、特征、形态、大小、深度，有无渗出、变化等，评估 有无伴随症状及体征，瘙痒，使用敷料者评估敷料是否 需要更换；去除诱发因素；穿着柔软宽松的棉质衣物， 保护皮损部位，避免摩擦，防止水疱破损；皮损表面有 分泌物或污物时应将其清除，并遵医嘱使用外用药膏。
糖尿病足Wagner分级法将糖尿病足分六级：
0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。 1级：表面 溃疡，临床上无感染。 2级：较深的溃疡，常合并蜂窝 组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深度溃疡，伴有骨组 织病变、脓肿或骨髓炎。 4级：缺血性溃疡，局限性坏 疽（趾、足跟或前足背）。 5级：全足坏疽。
既往史：过敏体质，对头孢类等多种药物过敏，具体不
详，曾食用新鲜花生、白酒、葡萄酒过敏，对“杀虫剂 ”过敏。预防接种史不详。
入院查体：T：36.6℃,P：76次/分,R：32次/分Bp ：128/70mmHg。双下肢无水肿足背动脉搏动减弱 ，右足母趾甲畸形，甲周组织稍肿胀，轻度压痛 ，无渗血，溢脓，四肢肌力、肌张力正常，肢端 皮肤触觉、128HZ音叉振动觉、温度觉减退，10g 尼龙丝试验阳性，腱反射减退，，病理反射未引 出。入院测随机末梢血糖17.8mmol/L。
辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）
2012年09月06日 凝血指标: 活化部分凝血活酶时间 56.6sec；血浆凝血酶原时间测 定 16.8sec；凝血酶原活动度 61%；国际标准化比值 1.41； 2012年09月06日 全血常规: 中性粒细胞比值 0.58；血小板计数 74*10^9/L；血红蛋 白浓度 85g/L；白细胞计数 6.26*10^9/L；红细胞计数 2.55*10^12/L； 2012年09月06日 生化急诊八项: 葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳结合力 30mmol/L；钙 2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾 3.29mmol/L；生化提示： 低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。
3、护理评价（可添加健康教育）
思考问题
1.糖尿病足如何去护理？
感谢聆听！
学习目标
三、病例
1.现病史、既往史 2.目前的情况及治疗
二、主要的护理内容
1、护理诊断 2、护理措施 3、护理目标
★
一、
一、了解糖尿病足的基本知识
二、病例汇报
1、现病史、既往史 刘某，女，50岁 主诉：口干、多饮18年，右足母趾肿痛17天。 入院情况：患者于18年前始无明显诱因出现口干 、多饮、多食、多尿，无明显消瘦，外院多次测 血糖升高，空腹血糖15-17mmol/l,餐后达 22mmol/l,诊断为“2型糖尿”。
评估麻木的部位、性质、程度、持续的情况；解 释引起麻木的原因，告知患者控制血糖对减轻麻 木的重要性；遵医嘱以营养神经药物治疗，指导 患者使用非药物的方法促进麻木缓解，如适当、 按摩、转移注意力等
（2）活动无耐力
•
与高代谢有关
评估患者目前的活动程度、目前活动和休息方式；合
理安排休息活动时间，根据患者耐力决定从床上 活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，活动时穿 舒适的鞋以给足部以支持；教患者认识活动时保 存能量的方法：活动中间要休息，一天休息数次 ，饭后休息一小时。将用品放在易拿到的地方， 协助生活或活动，如可能，活动时尽量采取坐姿 ，而不是站姿。
三、主要的护理内容（需简化）
1、护理诊断
(1)舒适的改变（肢体麻木） 与激素分泌异常所 致神经病变有关 （2）活动无耐力 与高代谢有关 （3）皮肤完整性受损（糖尿病足) 与皮肤营养不 良（糖尿病）有关 （4）有受伤的危险 与疲乏、无力有关 （5）焦虑 与担心疾病预后有关
2、护理措施
（1）舒适的改变（肢体麻木） 与激素分泌 异常所致神经病变有关
一例糖尿病足病人的护理查房
糖尿病足
• 糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度的 周围血管病变相关的足部（裸关节或裸关节以下 ）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。其主要临 床表现为足部溃疡和坏疽，是糖尿病人截肢、致 残的主要原因之一。常见的诱因：趾间或足部皮 肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰 撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。
诊断
2型糖尿病并糖尿病足并周围神经病变
2、目前状况
（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通 气治疗, SIMV模式FiO250%,分钟通气量百 分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T： 36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp： 94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大 直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸 音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。
（5）焦虑 与担心疾病预后有关
做好患者心理评估，创造安静的环境，尽量减少不良的 环境的刺激，耐心倾听患者的诉说，分析焦虑的原因，. 进行健康教育和指导：及时提供正确的知识，用患者可 以理解的方式讲解相关的医学知识，.鼓励患者活动：在 不影响患者生理功能情况下，鼓励患者参加力所能及的 活动，如散步、下棋、看电视、聊天
（4）有受伤的危险
与疲乏、无力有关
• 确认会增加潜在性受伤的环境特性（地板太滑)；向患 者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使 用传呼系统。教导患者在活动时应寻求援助；保持病室 及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适 当的照明器材；监测患者走路时的步态、平衡感及疲倦 程度；协助步态不稳的患者行走并确定患者所穿的鞋子 是合脚的、防滑的，裤子长短、大小适宜；提供患者辅 助器，并确定辅助器的良好功能，指导患者正确使用或 家人协助；将患者的常用物品置于易拿取的地方 。