医院感染管理质量考核评分标准
时间：总分：
项目检查标准分值考核细则扣分
（一）1. 组织与制度建设：
1.1 科室医院感染管理小组
5分查看资料
组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣 1 分，
制
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度少一人次扣 1 分，度
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3
建 2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5分未建文档本不得
分，
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
设文件、报告等资料
10 分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措
施，有记录
不全扣 3 分，缺一
项次扣分
严格执行无菌原则与操作规程：20 分实地查看
1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合要求扣 2 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观分
清洁，标识清楚，分类放置，无过期
（二）2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，
无
注明开启时间
菌
4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小
原时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
则
6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、20
处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门
统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
（三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1. 治疗室、换药室（特治室）/ 监护室等每日紫外线消20 分实地查看，查看记
录
消
毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭一项不合要求扣 1.5
毒并记录
2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
分
隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
离
4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速
20 干手消毒剂）
5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
分化器用后水槽及雾化罐干燥放置
6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放
个人物品
7. /晨晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一
桌一
巾；病人被服清洁无污迹
8. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
9. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
（四）1. 工作人员了解标准防护的主要内容
2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
10 分每项次不合格扣 1
分
标准
3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
防护 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分
理
（五） 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下10 分查看病例，提问
一项不合要求扣 2
抗菌
2. 经验性用药不超过 3 天
分
3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
提问回答不全酌情药物
使用4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌
药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
0.5~1 分
10 分
5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
（六）感染1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2. 散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科，爆发病
例及时报告，
10 分每项次不合格楼 1
分
病例
3. 医院感染发病率≤10 %（依专业特点酌调）
4. 医院感染漏报率≤10% 管
理
5. 医院感染病原学检测送检率＞50%
10 分
（七）消毒各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
10 分每项次不合格楼 1
分
效果
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
检测
5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次
10 分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，
10 分查看记录，实地查
专物专用看
2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1~6 一项不合要求
3. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等扣1.3 分
（八）
环节规范7 不合要求扣 2 分
4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
医疗
废物10 分5. 每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg 时，其误差率应≤5%）
6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物。