心衰的分类及特点
临床特点： 1 心肌肥厚 2 心腔大小正常 3 左心室射血分数正常 4 左室舒张期充盈降低 5 左室舒张末压力增高（超声心
动图示A峰＞E峰）
定义
• B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又称脑钠素)是继心钠素(ANP) 后钠尿 肽系统的又一成员,由于它首先是由日本学者 Sudoh 等于1988 年从猪脑分离出来的因而得 名 ,而实际上它主要来源于心室。心室压力、 心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因 素
•
定义
• BNP 是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经 激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨 基酸残基(均为半胱氨酸) 通过二硫键形成一个环型 结构,此即为BNP 的功能域。BNP 通过此构象与其 相应的受体结合,在诸多生理过程中发挥作用。它具 有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是交 感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂 。
• 3.2当eGFR低于60ml/min时，NT –proBNP 可能显著升高，这种情况下NT –proBNP用于 评估心衰的价值尚不清楚。
• 3.3BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为 基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量 的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有 助于确定肾血流量总的情况。到目前为止，没 有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有 助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血 液透析。BNP对肾功能不全的作用将有助于透 析治疗强度的确定。
B型钠尿肽
用数字诊断心衰的生物标志物
• 无论是把BNP检测还是NT-proBNP 检测应用于临床，这对于医学界、对 于临床来说都是一个伟大的进步。
Dr Alan Maisel
心衰的定义
心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终 期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功 能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能 满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床 上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分 数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组 织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力 衰竭。
• 2.6BNP所提供的补充信息可帮助客 观地确定心衰的严重性，所以非常有 助于治疗筛选决定是否入院、转院或 从急诊出院。
共同声明3：
共同病症影响BNP水平的特别说明
• 3.1慢性肾功能不全BNP有变化（估计GFR低于 60ml/min），合适地Cut-off值标准约为 200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时 ，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有 帮助。NT –proBNP 与GFR的相关性大于BNP ，当估计的GFR在60~90ml/min时，NT – proBNP即可升高
• 对于HF 病人,静脉输入重组的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以协调动脉和静脉的扩 张,增加每搏输出量,在不改变心率的情况下增加心输 出量19。
治疗
• 因左心室收缩功能紊乱而导致的HF 病人, 按0.030μg/ kg/ min 的剂量治疗,可使 肺毛细血管楔压从28mmHg 降至 18mmHg , 心指数从1.9L/ min/ m2 升 至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西 利肽） 降低醛固酮和儿茶酚胺的水平,进 而利尿利钠。
诊断
• 当eGFR低于60ml/min时，NT-ProBNP可能显著 升高，这种情况下NT-ProBNP用于评估心衰的价 值尚不清楚。特别说明：患者可能表现为心衰而 BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况 下发生：突发性肺水肿症状发作的1-2小时内；心 衰由于左室返流所致（例如因乳头肌断裂引起急性 二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI 大于30Kg/㎡)
• 2.3如果BNP〉500pg/ml，心衰的可能 性极大，其阳性预测值为90%；
• 2.4当BNP值介于100~500pg/ml之间时，应该 考虑以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起 BNP基线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺 动脉栓塞或肾衰
• 2.5患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比 预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水 肿症状发作的1~2小时内；心衰由于左室返流所 致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不 全）；以及肥胖患者（体重指数[BMI]》30kg/㎡ ）
血浆半衰期
3分钟
释放激发因素
心房壁牵张
合成地点
心房
生理作用
促尿钠排泄、 血管减压
抑制RAA系统、抗有丝分裂
BNP(77-108) 1分钟
心室 壁牵张 心室
促尿钠排泄、血管减压 抑制醛固酮、有丝分裂
BNP的主要作用机制
• 鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环
鸟苷单磷酸）
血管扩张
• NPR—B主要作用于脑
钠尿肽家族发现历程
•
时间
发现
Байду номын сангаас
20世纪50年代 Gauer 发现右心房扩张引起利尿及尿
钠排泄
1981年 De bold 发现心房中一种小颗粒含
利钠物质
1982年 Needleman and Forssmann发现了 ANP
1988年 Sudoh等发现B型钠尿肽（BNP)
1990年
Sudoh等发现C型钠尿肽（CNP)
• NPR---C结合BNP 使其从血循环中清除
心 肌 细 胞 BNP 的 释 放
PreproBNP(134aa)
proBNP(108aa)
信号缩氨酸(26aa) 分泌物
肌细胞
NT-proBNP(1-76)
BNP(77-108)
B型钠尿肽（BNP)与NT-ProBNP心衰检验对比
• 特点
BNP
NT-ProBNP
心房颗粒
32个氨基酸 NPR-A,NPR-C PreproBNP(134aa) proBNP(108aa)
不储存，主要由心室分沁
主要循环缩氨酸片段 NT-proANPs(1-30;31-67; 79-98)ANP(99-126)
NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)
激素生物活性
ANP(99-126)
治疗
• 该疗法不足之处在于,它降低了收缩压(约 降低10mmHg) ,有10 %～15 %的病人 不得不停止治疗。鉴于它的明显疗效,美 国FDA 已于2001 年批准nesiritide（奈 西利肽） 为治疗急性失代偿性HF 病人的 临床用药。
治疗
• 奈西利肽治疗未来方向包括：心梗后减少 左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾 功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作 为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始 利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心 力衰竭处置的附加治疗
2003中国成人超重和肥胖症 预防控制指南
BMI值24为中国成人超重的界限 BMI值28为肥胖的界限 男性腰围≥85cm; 女性≥80cm为腹部脂肪蓄 积的界限. 应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增 加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症。
治疗
• 由于BNP 具有利钠、利尿、舒张血管的作用,而 且对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统产生抑制,无致 心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有 良好的临床应用价值。
有
无
心衰 可能性2％ 心衰 恶化可能性25％ 心衰可能性75％
心衰 可能性95％
BNP与NYHA心功能分级关系
• 级别
NYHA分级标准 血浆BNP浓度（pg/ml)
正常人
80
Ⅰ心脏有病患但无明显症状，无运动限制
95
Ⅱ 劳累时有轻度症状，休息时无症状
221
Ⅲ劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状， 456
心衰的分类及特点
• 一 左心衰竭：肺循环淤血症状 • 二 右心衰竭：体循环淤血症状 • 三 全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其
中之一为主,左心衰症状可由右心衰出现而减轻 • 四 舒张型心力衰竭：
心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵 硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张 末 压力增高，使肺静脉压力增高而导致肺淤血。 常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期 或原发性肥厚型心肌病。
CNP
血管收缩
血管舒张 血管舒张
促促进进醛内保固皮钠酮细分胞泌生降长低利醛钠固酮水平降低降血低管醛压固力酮水平
交感神经兴奋 抑制RAA 系统
抑制交感神经兴奋
钠尿肽生化及生理特性比较
ANP
BNP
肽链长度 同源受体 前体 激素原 激素原的储存
28个氨基酸 NPR-A, NPR-C PreproANP(151aa) ProANP(126aa)
1991年 Takei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNP
1992-1999年 Schweitz 和Schirger分别在蛇和人
体中发现DNP
ＮＰ的起源和应激反应
Peptide 全称
主要起源 促使其生成的刺激
ANP 心房促尿钠排泄缩氨酸 心房 心房膨胀
BNP B型促尿钠排泄缩氨酸 心室肌 心室膨胀
CNP C型促尿钠排泄缩氨酸 内皮细胞 内皮细胞坏死
钠尿肽受体分布及亲和力情况
分布
亲和力
NPR-A 内皮和大血管 ANP＞BNP＞ CNP
NPR-B 脑、血管平滑肌 CNP＞ANP＞ BNP
NPR-C 血管内皮、平滑肌
心肌、肾上腺和肾脏 ANP＞CNP＞BNP
RAAS和NPS的生理作用
• RAAS(血管紧张素系统)
NPS(促尿钠排泄缩氨酸系统)
ANP,BNP
诊断
• 血浆BNP 水平与心力衰竭的NYHA 分级 呈正相关,通常以100pg/ ml为诊断HF 临 界值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNP （估计GFR低于60ML／MIN）合适的