（二） 出血时间（bleeding time,BT）
[原 理]
测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用。
[方
法]
用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血
自然停止的时间
[参考值]
Duke法 Ivy 法 BT测定器法 1-3 min 2-6min 6.9±2.1min >4min为延长 >7min为延长 >9min为延长
诊断学
第四篇 第三章
止血与凝血障碍检查
Detection for disorders of hemostasis and coagulation
内科学及物理诊断教研室
教学目的和要求
了解:止血与凝血障碍的常见原因、出血性疾病 的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。 理解:正常止血、凝血机制。常用的止血与凝血 障碍的实验室检查的原理、参考值、临床意义。
凝血与抗凝机制的病理生理基础
两 个 方 面 四 个 因 素
凝血机制 抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation 抗凝及纤溶系统
正 常 止 血 机 能
system）
（anticoagulation and fibrinolytic）
一、血管壁的止血
1.血管壁的完整性
是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原
与Vit c有关
血小板参与血管壁的完整性和维持通透性
血管壁完整性破坏的出血机制
当Vit c 缺乏或plt 减少时， 管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大
脆性、通透性增加
RBC及血液成分外溢
出血

几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受 一种奇怪病痛的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤 血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇 怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。 水手们得的是什么病？ 坏血病
与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关
4．血块收缩功能
血小板 血凝块 血栓收缩蛋白 纤维蛋白网
收缩
血清被挤出 血块缩小加固
5．血小板促凝活性
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
参加因素
GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： IIb IIb
ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸
粘附与聚集的结果
血小板大量聚积 粘附于血管破损处
形成白色血栓
暂时止血
3．释放功能 ：(release reaction)
指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 · 致密颗粒 · 溶酶体
意
义
BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响
1、BT延长 血小板明显 <50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC
2．BT缩短 ① 某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② 心梗、脑梗、DIC高凝期
延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷
（ 如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子， 如凝血酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5．普通肝素应用的首选监测指标
缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、 心梗、DIC高凝期）
外周血血小板
（二）血小板功能
1.粘附功能（adhesion function）
指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力
需要物质 GPIb-Ⅸ vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）
2.聚集功能（aggregation function）
指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性

詹姆斯·林德（James Lind， 1716年 - 1794年6月13日），发现 新鲜蔬菜水果的治疗作用，并提取 了抗坏血酸—维生素C。
2. 血管内皮下层
良好的弹力纤维
保持血管壁的柔韧性
健全的神经纤维 带负电荷的胶原纤维
维持血管壁的舒缩性
启动凝血过程
3. 血管内皮细胞产生
Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素)
（二）活化部分凝血活酶时间
（activated partial thromboplastin time,APTT）
[原
理]
XII 因子活化剂
Ca2+
、磷脂（替代PF 3）
血浆
[参考值] 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） >正常对照10s以上者 延长 <正常对照5s以上者 缩短
[意
义]
与CT意义相同
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有
12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶
原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依
赖于Vitk，称Vitk依赖因子
检查血小板功能和数量的试验 1.血小板计数 2.血块退缩试验
（一）血小板计数（Platelet count）
[参考值]
100-300109/L
<100109/L为减少 >400109/L为增加
[临床意义] A. 血小板减少 血小板生成减少：再障、白血病 血小板破坏增加：ITP、 TTP、淋巴瘤、 DIC 血小板分布异常；脾肿大，血液受到稀释等。 B. 血小板增多 血小板>400×109/L称为血小板增多。 原发性增多：原发性血小板增多症、CML、真红 反应性增多：急、慢性炎症、感染、肿瘤患者
当血管壁受损后的一系列变化
Ⅰ.神经反射
管腔收缩
血流变慢 出血/停止
Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn Ⅲ.释放FIII
促进plt粘附
启动外源性凝血途径 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径
Ⅳ.暴露内皮下胶原
二、血小板在止血机能中的作用
血小板来自骨髓成熟的巨核细胞
（一）静态下血小板形态
蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ
重点和难点
重点：常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、 临床意义。
难点：出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室
诊断步骤。
生理状态下
血管中流动的血液为什么不凝固
破损的血管为什么能止血
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
抗凝
凝血
如何正确选择实验室检查项目?
如何正确判断检验结果?
首先应弄清正常的凝血与抗凝机制
4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤
（五）血浆纤维蛋白原定量
[参考值]血浆中加入一定量凝血酶，使纤维蛋白原转变
成纤维蛋白。
正常：2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常
[ 意 义] 减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症
2．DIC（消耗过多） 3．严重肝病 增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
缩短：高凝状态(hypercoagulation state)
（四）凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）
[原
理] 标准凝血酶 血浆
[参考值] 16-18s 超过正常对照3s为延长
[意 义]
主要检测凝血过程第三阶段 1．纤维蛋白原质与量异常 2．FDP增多，如纤溶亢进 3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素 样物质
血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。
[方
法]
血压计袖带
(收缩压+舒张压)÷2
上臂加压8min
在前臂;10个为异常 [意 义] 女性0-10个
本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
毛细血管壁异常：败血症、过敏性紫癜、坏血症。 血 小 板 减 少：如ITP、再障等。 血小板功能异常：如血小板无力症。 其 他： 如服用大量抗血小板药物。
③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强
血管收缩
④ 促进凝血过程
⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
检查血管壁和血小板 相互作用的试验
1. 毛细血管脆性试验 2. 出血时间
（一）毛细血管脆性实验（束臂实验）
(capillary resistance test,CRT)
1.原理：对毛细血管壁施加压力，观察血管壁、
阴性：
1．正常人 2．原发性纤溶 3．DIC晚期
实验项目的选择
初筛试验
束臂 试验 BT
筛选试验
Plt 计数 血块收缩 试验
确诊试验
结 果 判 断
+ + +
N/↑ 延长 延长
N N
N 不良 不良
血管因素 血小板量减少 血小板功能 异常、vWD 凝血因子异常可能
N
N
N
N
常见出血性疾病的实验室检查结果
正常情况下，所有因子都处于无活性状态
常用凝血功能试验图解
内源性凝血系统 接触活化 Ⅻ 外源性凝血系统 组织因子 (Ⅲ )
Ⅺ
Ⅸ
Ⅶ
Ⅷ
APTT
CT