安阳市职工生育保险就医登记表
单位名称：（盖章）单位代码：
安阳市社会医疗保险中心制
《安阳市职工生育保险就医登记表》填表说明
1、本表在参保职工就医前由参保单位和定点医疗机构分别填写。

2、此表一式两联，由定点医疗机构及本人留存。

在定点医疗机构向医保中心申报相关费用时，随其他申报材料一并报送。

3、参保职工填写此表时需提供：①《妊娠诊断证明》②《生育证》③《社会保障卡》；男职工配偶就医前除需提供以上材料外，还需提供男职工所在单位及其配偶居住地所在街道（社区）劳动保障机构或村民委员会出具的无工作单位证明。

4、根据参保职工基本信息和就医实际情况，在相应选项的“□”内用“√”表示。

5、单位名称（盖章）：与工商登记、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件中单位名称一致；单位名称较长的同时填写单位规范简称。

6、单位代码：指国家质量技术监督部门为参保单位颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》中的代码。

7、就医类别分“生育”、“人工终止妊娠”、“上环“、”取环”和“节扎”；就医地点分“本市定点医疗机构”和“异地定点医疗机构”。

填写此表时，应分别在相应选项的“□”内用“√”表示。

8、有以下三种情况的参保职工在就医前需持此表到市医保中心备案：
①女职工与用人单位依法解除或者终止劳动关系的；②男职工配偶无工作单的；③女职工妊娠3个月内未选择定点医疗机构的。