赣州市职工生育保险就医登记表参保单位名称：
就医人员类别：□参保职工□职工未就业配偶服务卡编号：
参保人姓名性别
身份证号联系电话IC卡号
配偶
姓名性别身份证号联系电话
参保情况□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□城镇职工基本医疗保险□其他就医类别□生育医疗费用□计生手术费用备注：
初次缴纳生育保险费时间单位为该职工连续缴费满1年（含1年）□是□否
怀孕时间(年、月、日）预产期时间
选定定点医疗机构名称
（全称）
定点一：定点二：定点三：
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见
经办人：
联系电话：参保单位盖章
年月日
医保经办机构意见录机经办人：复核人：
单位盖章
年月日
填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。

2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证或生育登记证明）原件和复印件、怀孕证明（B超检查单）、未就业配偶生育的提供未就业证明。

实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。

3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；
4、此表可在赣州医保网下载。