228例ALT正常或 ≤60IU/L患者METAVIR结果显示： ≥G276.5% ≥S294.3%
30
Jae Y.Cheong,Dong J.Kim,Seong G.Hwang,et al. Serum markers for necroinflammatory activity in patients with chronic viral hepatitis and normal or mildly elevated aminotransferase levels.Liver International,2011:1352-1358
Hepatology, 2007, 46:1750-1758
一项对CHB患者随访的常规临床评价及肝组织活检结果显示：
Pattern A：ALT没有波动，但一直处于较高水平 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常
Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平
仅仅是一部分！
药品很多，是否出现乱象？
使用不足和使用过度的现象是否同时存在？ 病因治疗与保肝治疗的关系？ 保肝药的适应证、药物选择和疗程？ 作用机制类似的药物同时处方的现象有吗？有多少？ 保肝药物作用机制究竟是什么？ 现有的保肝药有分类吗？应该分类吗？分类的依据是什么？ 不同类药物“联合”使用的现象有多少？
Sensores Inducers— Inducers Mediators Mediators库普弗细胞、 PAMPs是致病微生物的一些高 TargetCell PAMPs 参与或引起炎症 中性粒细胞、 反应的化学物质 在炎症过程中，由细胞释 度 保守成分，如脂多糖 DAMPs sensores – 放或体液中存在的、参与 (LPS)、肽聚糖、脂蛋白、细 内皮细胞等 三种 PPＲs: TLＲ主要识别PAMPs，它可启动获得 或引起炎症反应的化学物 菌DNA、病毒双链ＲNA等。 性免疫和固有免疫，激活巨噬细胞; 质称为炎症介质，包括细 DAMPs既可由坏死细胞在胞膜 NOD样受体(NLＲs) 可识别细胞内 炎症反应是机体抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应， 是由多种细胞、细胞因子参与的复杂反 胞因子、脂类炎症介质 破裂后释放 ( 非凋亡细胞 )， DAMPs，有20多种蛋白质，可组成一个 蛋白复合体，称为炎症小体; ( 如前列腺素) 、黏附因 也可由激活的炎症细胞分泌。 应。 ＲIG-I 样受体，主要识别病毒分 子及氧自由基等。 PAMPs 和 DAMPs 均可激活 子 肝脏炎症及其所致的肝纤维化和 ( 或。 ) 肝硬化是肝病进展的主要病理学基础。 肝脏的 固有防御机制， 多种激素、体液因子( 炎症介质、促炎或抗炎因子) 以及细胞黏附分子等参与了炎症调控，它们之 从而启动炎症反应。
PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40% 以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良 HBVM、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染 标志 如AFP、CA199、AFU等，以早期发现肝癌 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时 行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度 可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面
ALD
4. 抗炎保肝药物疗效评价、分类、药物作用机制
5. 抗炎保肝治疗建议
6. 抗炎保肝药物的用药的原则
13
• 肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常引起的炎症改变 * 广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（liver disease）
肝脏炎症常见病因
病毒性肝炎
机体感染嗜肝 病毒（甲、乙、 丙、丁、戊等
药物性肝炎 （中毒性）
提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变
28
Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
肝功能失代偿 发生率
肝硬化 发生率
肝癌 发生率
ALT一直处于较高水平，或者 ALT经常波动，从未恢复正常
29
Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
主要存在于肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清1 000～3 000倍 只要有1%的肝细胞被破坏，就可使血清酶增高一倍 被WHO推荐为肝功能损害最敏感的检测指标 国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU，对
于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度，这对国内临床有
一定借鉴意义
耐核苷类药物：
慢性乙型肝炎
பைடு நூலகம்
无效或无法继续：
慢性丙型肝炎
抗炎保肝是肝病综合治疗的一部分
无法实施病因治疗的肝病需保肝，或以保肝治疗为主
自身免疫性肝病 部分丙型肝炎 各型急性病毒性肝炎 不明原因肝损伤
药物性肝损伤
酒精性肝病
抗炎保肝
经过国家SFDA正式批准上市的保肝药物种类繁杂，包括 各种院内自制药物在内，估计保肝药达百种之上
《肝脏炎症及其防治专家共识》 共识解读
1
No inflammation，no liver disease？
药物性肝炎
酒精性肝
炎
炎症 病毒性肝炎
自身免疫性肝炎 脂肪性肝炎
遗传代谢性肝病？
炎症持续存在，肝脏损害持续进展
控制炎症反应即能阻止肝损害进展 在病因未完全消除之前，炎症损害仍然存在 ALT水平反映肝损害程度和进展，但不能代表肝功能
在肝脏炎症中，诱导物主要是病毒、细菌、各种有 害刺激物质以及各种内源性损伤物( 细胞和介质的
感受细胞主要是免疫及炎症细胞，如库普弗
改变，包括DNA及蛋白质的变性损伤 、 细胞的坏死
等) 。
细胞、中性粒细胞、内皮细胞等，其中库普
弗细胞在肝脏炎症中起着关键作用 。
炎症反应是一个多因素 多细胞 多通路 多层次 进行性的复杂的病理生理反应 炎症反应的通路：诱导物 感受细胞 炎症介质 靶细胞。
25
患者体征， 与询问病史， 病毒血清学 检测
肝生化检查、 影像学等临床 检查、 肝活检
肝生化检查、 评估纤维化、 肿瘤标志等 肝活检
是否同其他 疾病混淆
肝生化检查是判断肝脏炎症及疾病进展的临床常用指标，其中ALT 是临床应用较广泛的反映肝脏炎症的指标
26
注：肝活检是创伤性操作，限制了其在临床的应用
2013.3-9意 见征询
2013.12.21 《共识》发 布会
2013.3《共 识(草案)》
2013.9.14 《共识》讨 论会
2014.2《共 识》发表
1. 肝脏炎症的定义、病因、及其发病机制
NAFLD
2. 肝脏炎症的诊断、ALT指标的评价
DILI
大 纲 3. 抗炎保肝在肝病综合治疗中的地位
1. 肝脏炎症的定义、病因、及其发病机制
NAFLD
2. 肝脏炎症的诊断、ALT指标的评价
DILI
大 纲 3. 抗炎保肝在肝病综合治疗中的地位
ALD
4. 抗炎保肝药物疗效评价、分类、药物作用机制
5. 抗炎保肝治疗建议
6. 抗炎保肝药物的用药的原则
32
病因治疗*
对症治疗
抗肝纤维化 抗肝硬化治疗
抗癌治疗 肝移植
病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 非酒精性脂肪肝 自身免疫性肝炎※ 代谢性疾病※ ,等
细胞异常增生 基质增加 炎症反应 细胞膜损伤 脂质代谢紊乱 能量代谢紊乱 自由基引起损伤
肝 细 肝纤维化 胞 坏 死 肝硬化
肝细胞癌 肝功能衰竭
保肝药物作用靶点
*:病因治疗是针对各种肝病因进行针对性治疗， 包括抗病毒、戒酒、停用导致肝损害的药物、改 变生活习惯、加强运动等。 ※:更多的是对症治疗，如免疫抑制等。 33
抗炎保肝的共识：
缺乏循证？？ 我们不写谁写？ 我们不说谁说？
2013年9月14日 杭州 举行了《共识（草案）》讨论会 到会专家如下（感染病学会、肝病学会、消化学会） 李兰娟 王宇明 缪晓辉 王贵强 徐小元 等42位 专家们提出大量修改意见 和建议
2012.11.23 意向讨论会
3
4
中度PN（中型CAH）
重度PN（重型CAH）
变性、坏死或见BN
BN 广泛，累及多个 小叶、多小叶坏死
3
4
注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）
22
王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨[J].中华肝病学会肝脏病杂志, 1995; 3(3):130-133.
间有相互促进或拮抗的关系，共同构成了复杂的调控网络。
氧自由基
肝损伤因素
脂质过氧化
粘附因子（IL-8) 破坏
病毒 药物 脂肪病变 手术应激 缺血再关注
肝细胞损伤
肝实质细胞
肝非实质细胞
激活
库否细胞 星状细胞 内皮细胞
炎症因子 趋化因子 TNF-a NK、NKT NF- Κβ TGF-Β 中性粒细胞 磷脂酶A2
ALT正常，肝脏储备功能可能丧失殆尽（肝衰竭），或者肝脏组织
炎症坏死明显（乙肝免疫耐受期？）
ALT水平较高，肝脏代偿功能可能良好
抗炎保肝是肝病综合治疗的一部分
针对病因治疗的同时辅以保肝
慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 使用干扰素期间ALT持续异常
病因治疗效果不佳，或出现生化反弹时
血清ALT是反映肝脏炎性损害的常用指标，能较客观反映肝脏炎症严重 程度及肝病的疾病进展 重视个体的ALT波动 ALT的高低与肝损程度不一定完全相关，还需与病情演变经过相结合。 所谓正常值，是指的95%可信限。正常人少数可轻度超出（5%），患 者也可在正常范围或暂时处于正常范围内（如乙肝携带者、长期饮酒 者等）。还应结合B超等其他指标综合判断；