到2010年底，全市城镇职工参保人数60.94万人 城镇居民参保人数102.83万人
12
灵活就业人员参保2.69万人
保障水平从低到高
▪ 从住院——门诊（门诊统筹） ▪ 从大病——常见病
一般特殊病种
13
门诊医疗
普通门诊 保户通 人资过 员金个 自或人 付参帐
门诊特殊病种
化恶移尿
疾 病
疗 等 重
性 肿 瘤
▪ 标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。
6
医疗保险改革取得的成绩
概括为 “三从三到”：
▪ 制度从无到有 ▪ 覆盖面从小到大 ▪ 保障水平从低到高
7
制度从无到有
“三纵三横”多层次医疗保障体系基本构建 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农
村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这 3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保 障体系的主体部分。
90.00%
80.00% 70.00%
78.43%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.00%
24.89%
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
政策内报销
个人自付
到2010年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到78.43%，
个人自付比例达到24.89%。
19
保障水平从低到高
▪ 给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）
2000年：《国家基本医疗保险药品目录》
--- 适用范围：城镇职工基本医疗保险
--- 西药、中成药、民族药共计1535个品种
--- 中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别
2009年，新医改提出将职工医保、居民医 保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年 平均工资、居民可支配收入的6倍左右。 市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起 初的2.6万元，提高到了5.5万元，大病医疗互助 费支付限额从起初的10万元，提高到了15万元 。
16
市本级职工医保历次待遇调标情况
慢性活动性肝炎 侵润型肺结核
肝硬化 风心病
类风湿性关节炎 中风瘫痪康复治疗
糖尿病 冠心病
帕金森病 慢性血小板减少性紫癜
精神分裂症 高血压
市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计4种
恶性肿瘤门诊放化疗
尿毒症
器官移植术后抗排异
脑部疾病全瘫痪 康复治疗
15
保障水平从低到高
▪ 封顶线逐步提高
1998年，国发[1998]44号规定，职工医保 封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
医疗救助制度
5
▪ 1996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试 点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。
▪ 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人 民政府印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度 实施意见》（湘政发[1999]15号），我省从2000年4 月全面启动医疗保险制度。
时间
2000 2001 2008 2009 2010
统筹基金封顶线
26000元 29000元 32000元 38000元 55000元
大病医疗互助最高支付
100000元 100000元 150000元 150000元 150000元
17
保障水平从低到高
▪ 基金给付水平逐步提高
历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例
覆盖面从小到大
（单位：万人）
到2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，
基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90% ，基本实现了制
度上的全覆盖。
10
历年全省职工医保参保情况 单位：万人
800
746
700
600
500
400
300
200
100
2004年： 《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》
— 适用范围扩大到工伤保险
— 共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、
“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助 和社会慈善捐助进行补充。
“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医 疗保险和商业健康保险来满足。
8
公务员 企业补充
特殊
商业
补助
保险
人群
保险
城镇 职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
合作 医疗
城乡社会医疗救助体系
补 充
主 体 托 底
9
0பைடு நூலகம்
到2010年底，全省城镇职工参保人数777.3万人（含灵活就业人员参保 28.2万人，农民工参保29.1万人）。
11
历年全市职工医保参保情况 单位：人
700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000
0 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
40%
35% 30%
24.6% 25%
20% 15%
16.5% 10%
5%
0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
个人自付
其中目录内
到2010年底，全省职工医保住院医疗实际报销比例达到76.5%。
18
历年全市职工医保参保人员住院
政策内报销与个人自付比例
3
基本医疗保险制度的发展
▪ 第一阶段：公费劳保医疗制度（1994年前）
▪ 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度
▪
（1994年-1998年）
▪ 第三阶段：逐步建立全民医保体系
▪
（1999年-2009年）
4
改革历程回顾
公费医疗 劳保医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市
认真学习贯彻《社会保险法》
努力构建公正和谐的医疗保障体系
岳阳市医疗生育保险基金管理服务处 任掀春 2011年5月
1
内容提要
一、医疗保险立法背景 二、《社会保险法》关于医疗保险的主要内容 三、生育保险立法背景 四、《社会保险法》关于生育保险的主要内容 五、学习《社会保险法》的体会
2
一、医疗保险立法背景
植 术 后
毒 症 ，
大放，肾
一般特殊病种
经审批，特门可以纳入统筹基金支付
14
特殊门诊病种范围不断扩大。纳入市本级职工医疗保 险特殊门诊补助的病种共计21种，具体见下表。
恶性肿瘤门诊康复治疗 恶性肿瘤门诊放化疗 慢性再生障碍性贫血
系统性红斑狼疮
尿毒症 肾移植术后抗排异
肾病综合症 肺心病
慢性丙肝干扰素治疗