常见的麻醉技术一、局部麻醉局部麻醉是指应用局部麻醉药暂时阻断机体某一区域周围神经传导的麻醉方法。

局部麻醉的特点是神经阻滞的可逆性，其优点为简便易行、安全性大、患者保持清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。

（一）适应证体表手术、介入性检查及治疗。

（二）禁忌证对局麻药过敏、穿刺部位感染或恶性肿瘤者。

（三）局部解剖学皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。

局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉一般逐层经由表皮、真皮推注局麻药，最终阻滞皮下组织内或肌肉、胸腹膜上的神经干和神经末梢。

（四）操作技术1.局部浸润麻醉局部浸润麻醉是将局麻药注射到手术区的组织内，分层阻滞神经末梢而产生麻醉作用。

主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗。

操作方法为：将皮内注射针的针头斜面紧贴皮肤，进入皮内后推注局麻药，使皮肤隆起呈白色橘皮样皮丘，再经皮丘刺入皮下，沿皮肤切口走行在皮内做连续皮丘。

做新皮丘时，注射针应由前次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。

然后再经皮丘逐层浸润皮下、肌膜和胸、腹膜。

注药时应加压，边注药边进针，在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，增强麻醉效果。

每次注药前应回抽，防止局麻药注入血管内。

每次注药量不要超过极限量，以防局麻药毒性反应。

穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退至皮下，避免针干弯曲或折断。

2.表面麻醉表面麻醉是指将渗透性能强的局麻药施用于黏膜表面，使其穿透黏膜而作用于黏膜下神经末梢产生的无痛状态。

主要用于眼角膜、结膜、鼻腔内黏膜、咽喉部黏膜、气管黏膜及尿道黏膜的浅表手术或内镜检查术。

操作方法有多种，如眼部表面麻醉是将局麻药1～2滴滴入结膜囊内，每隔1～2min重复一次，2～3min即可；鼻腔内用喷雾器或棉片将局麻药喷入或塞入鼻腔紧贴需麻醉部位，3～5min即可；男性患者的尿道表面麻醉为将局麻药灌入尿道，用龟头夹子夹住阴茎头部，3～5min即可，女性患者则用细棉棒浸药后塞入尿道3～5min即可；咽喉部及气管内表面麻醉：让患者张口伸舌，先用局麻药喷洒舌体，再借用喉镜将局麻药喷入或滴入咽喉部，直至患者咽反射被抑制。

可经环甲韧带穿刺行气管内黏膜麻醉，常用2%利多卡因或1%丁卡因2～3ml，经环甲膜穿刺，回抽有气泡确认在气管内后再注药。

不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，因此应用局麻药的浓度和剂量也不同。

表面麻醉时局麻药定量困难，易发生毒性反应，一般一次一次最大剂量的1/3～1/2。

咽喉部及气管内表面麻醉前最好使用阿托品减少口腔分泌物，避免唾液等分泌物妨碍局3.区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉是指围绕手术区的四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，使该手术区产生麻醉作用。

主要用于短小手术，如局部肿物切除及组织活检、腹股沟疝修补术等。

操作方法与局部浸润麻醉基本相同，主要区别在于局部浸润麻醉是沿手术切口分层注射局麻药，而区域阻滞麻醉是环绕被切除的组织（如肿块）作包围性的注射或在悬垂的组织（如舌、阴茎或带蒂的肿瘤）作环绕其基底部的浸润注射。

（五）局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应(toxicityreaction)。

1.毒性反应的症状(1)中枢神经系统毒性反应头晕头痛、口舌麻木、耳鸣、视力模糊、言语不清、定向障碍、肌肉震颤、意识不清、惊厥、抽搐、昏迷、呼吸停止等。

(2)心脏毒性反应心脏收缩力减弱、心排量减少、心律失常、房室传导阻滞、低血压、心率减慢、心搏骤停等。

2.毒性反应的预防(1)使用安全剂量的局麻药。

(2)注药前习惯性回抽注射器以免药物误入血管。

(3)无禁忌证时局麻药中加入适量肾上腺素以减缓局麻药的吸收。

(4)警惕毒性反应的前驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等。

(5)纠正麻醉前异常的病理生理状态。

(6)使用苯二氮䓬类药作为麻醉前用药。

3.毒性反应的治疗(1)立即停止给药。

(2)面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行辅助呼吸或控制呼吸。

(3)静脉注射地西泮或巴比妥类药物。

(4)控制惊厥。

(5)维持循环功能稳定。

(6)发生心跳呼吸骤停者，立即进行心肺脑复苏。

（六）穿刺并发症1.神经损伤。

2.血肿形成。

3.感染。

二、神经及神经丛阻滞（一）神经阻滞基础1.概念将局麻药注射至距神经干、丛、节的周围，暂时阻止神经传导功能，使其支配区域产生麻醉作用达到手术无痛的方法，称神经阻滞。

2.适应证神经阻滞的适应证主要取决于手术范围、手术时间、患者的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某一些神经干（丛）所支配的范围，并且以此阻滞时间能满足手术的需要，均可视为神经阻滞的适应证。

神经阻滞既可单独应用，也可与其他麻醉方法如全身麻醉、基础麻醉等联合应用。

3.禁忌证不是所有患者都适于神经阻滞。

神经阻滞的绝对禁忌证包括：对局麻药物过敏者、未获得患者知情同意或神经阻滞将妨碍手术操作。

相对禁忌证包括凝血异常、神经疾患、进针部位皮肤感染、全身性感染、患者过度焦虑、精神疾病、解剖变异以及麻醉医师经验不足等。

周围神经组织可能加重多发性硬化、脊髓灰质炎及肌营养不良等疾病的病情。

4.注意事项(1)传统的神经阻滞多为盲探性操作，要求患者清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干（丛）的异感并能辨别异感放射的部位，因此，在操作前应向患者解释并提出要求。

(2)神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，因此操作者应熟悉定位区的解剖标志。

即使使用神经刺激器来定位，也应该熟悉所阻滞的神经所支配的肌群收缩的方向和范围。

(3)某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，根据手术的要求，一般宜采取简便安全和阻滞成功率高的方法但遇到患者穿刺点附近有感染、肿瘤或严重畸形时，则需变换穿刺路径或更改麻醉方法。

(4)严格按照操作常规进行操作，由于神经阻滞是一种有创性操作，极易损伤周围的血管和神经，因此，操作时力求准确、轻巧。

(5)与其他局麻方法一样，神经阻滞也应高度警惕局麻药毒性反应的发生。

5.麻醉前准备(1)根据患者的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。

(2)术前访视患者时应向患者解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使患者有充分的思想准备。

(3)熟悉病史和必要的体检，注意患者躯体上和穿刺有关的解剖标志，做到心中有数。

(4)术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持患者清醒为宜。

6.前沿技术(1)超声技术近年来，随着超声影像技术的发展，超声设备的集成化、小型化及高频率超声在人体浅表组织的应用，超声引导技术在临床麻醉中已逐步成为一项常规的检查。

诊断和穿刺引导手段，如深静脉穿刺、神经阻滞是皮肤穿刺点定位、标示血管神经走形、引导穿刺针接近靶神经，以及确定局麻药扩散分布等。

引入超声影像技术，提高了穿刺和置管的成功率，同时也减少了并发症的发生。

(2)神经电刺激仪神经阻滞的确定是定位困难，阻滞的成功率不高，麻醉效果不太理想以及并发症较多，如何使神经阻滞更完善和更完美，一直是人们所追求和探索的。

外周神经刺激仪的问世，给神经阻滞麻醉带来了革命性的变化，彻底改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了神经阻滞的成功率，最大限度地减少了神经损伤以及其他并发症的发生。

（二）颈神经丛阻滞颈神经丛由颈1～4脊神经的前支组成。

除颈1神经以运动神经为主外，颈2～4神经均为后跟感觉神经纤维，阻滞时主要考虑对后3对神经的阻滞。

颈神经又分为浅丛和深丛，分别支配颈部相应区域的皮肤和肌组织。

1.适应证颈部浅表和较深部手术，如甲状腺手术、气管切开术及颈部大块组织清除术。

2.禁忌证严重上呼吸道梗阻者，凝血功能严重异常者，穿刺部位感染者，局麻药物过敏者。

3.操作方法(1)颈浅神经丛阻滞1)适应证颈动脉内膜切除术（联合或不联合颈深丛阻滞），颈部淋巴结活检或切除和甲状腺手术以及耳和乳突的手术（包括枕大神经阻滞）和气管造口术（与气道表面麻醉联用时）。

2)标志胸锁乳突肌后缘，环状软骨。

3)阻滞方法①体位、定位：患者取仰卧位，去枕、头偏向对侧，双手放于身体两侧，环状软骨画线与胸锁乳突肌后缘交点或胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点（为摸清胸锁乳突肌后缘可嘱患者抬头离枕）。

②阻滞方法：用5～6cm22G针垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后将局麻药注射到肌膜下。

也可沿着胸锁乳突肌深面向头端及脚侧扇形注射，穿刺深度以不超过4cm为限，一般用2%利多卡因5ml加0.75%丁哌卡因5ml及1∶1000的肾上腺素0.1ml于两侧各注5ml。

也可用0.5%罗哌卡因每侧5～8ml。

(2)颈深丛神经1)适应证同颈浅神经丛阻滞。

2)标志乳突。

3)阻滞方法①体位、定位：仰卧位，去枕、头偏向对侧，在乳突尖的下方约1.5cm，并在胸锁乳突肌后缘处，约相当于第2颈椎横突间的位置，做一标记。

并于胸锁乳突肌后缘中点，相当于颈4横突尖的位置，再做一标记。

两者之间的中点，即为颈3横突尖。

②阻滞方法：麻醉者站在患者的头侧，左右示、中、无名指触得颈2、3、4横突尖，以长4～5cm的22G针头垂直方向稍向足倾斜刺入直达颈2、3、4横突面，即相当于手指触得的位置。

穿刺针的位置确切后回吸确认无血和脑脊液，然后每处注射局麻药混合液2～3ml，最多5ml。

也可在C4横突注入局麻药10～12ml做一针法阻滞，局麻药向头侧扩散可将C2、C3神经阻滞。

4.并发症和处理颈浅丛阻滞并发症较少，并发症多发生于深丛阻滞：①膈神经阻滞最常见，对肺功能储备下降的患者应慎用颈深丛阻滞，应避免双侧颈深丛阻滞，以防止阻滞双侧膈神经和喉返神经；患者表现为呼吸困难和胸闷，立即吸氧可迅速缓解；②局麻药毒性反应。

预防方法有穿刺针切勿过深，推药速度切忌太快，药物不可过量；③药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，引起高位硬膜外麻醉或全脊麻；预防在于用短针，进针切勿过深，先注射2～3ml药液观察，无全身反应时再注全量；④喉返神经阻滞，可造成患者声音嘶哑或失音，两侧阻滞时较易发生，在单侧喉返神经阻滞者，此症状在30min至1h内大多缓解；⑤霍纳综合征，系颈交感神经节被阻滞所致，患者表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗，短时间内可消失；⑥椎动脉刺伤引起局部血肿。

（三）臂神经丛阻滞臂丛神经主要由第5～8颈神经及第1胸神经前支所组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。

1.适应证适用于手部和上肢的手术，如手部和上肢的骨折、脱臼复位、皮肤及软组织肿物、血管神经探查等，也可用于肩关节手术。

2.操作方法穿刺路径，按臂神经丛走行的解剖特点，临床上穿刺有以下路径。

(1)锁骨上入路1)适应证肱骨、肘部或手部手术。

2)标志肌间沟，锁骨上动脉。

3)阻滞方法①体位、定位：患者取仰卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，尽量使患侧肩胛下垂，使臂丛神经拉紧更近于皮肤表面。