如何确立危重患者的液体管理？
危重患者的分类
> 严重创伤所致失血性休克、多发伤患者
> 严重颅脑外伤昏迷患者
> 严重烧伤患者
> 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻
伴中毒性休克患者
以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类
> 心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患 者 > 肺功能不全患者 > 肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者 > 脑梗塞、脑卒中患者 > 严重高血压、糖尿病患者 以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重 患者
> 有无心功能不全?
> 肺功能如何? 能否耐受液体负荷治疗？
正确判断患者状态
> 肾功能如何? 单位时间内尿量如何？ > 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺 乏？ > 有无水、电解质紊乱？
某些特殊药物规定的输液速度
不同的药物滴入的速度也不一样，比如高 渗盐水、含钾药物、升血压、提高心率、 血管扩张剂、脂肪乳、氨基酸等药物的滴 入速度要慢。使用治疗高颅压的药物时滴 入速度应快（甘露醇）。
肺水肿临床表现
典型发作为突然、严重气急；每分钟呼吸可 达30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色 灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰， 严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色 泡沫液。发作时心率、脉搏增快，血压在 起始时可升高，以后降至正常或低于正常。 两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。X线 片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围 扩展。
中心静脉压、血压、血容量与液体速度的关系
> 3.中心静脉压高于1.47-1.96 kpa（15-20 cm H20）提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可 能,需采用快速利尿剂与洋地黄制剂同时严格 控制输液。 > 4、低中心静脉压也可见于败血症、高热所至 的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压高低 的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方 面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心 静脉压可正常。故需结合临床综合判断。
输液速度管理
静脉输液技术操作是护理中最重要的一项 工作，静脉点滴又是临床常用的给药途径 之一，在单位时间内给多少量的的液体、 药物，对治疗疾病的效果起着一定的作用。 输液速度应根据病情、输液总量、输液目 的和药物性质等情况确定。
输液速度
> 一般速度 > 快速输液 > 慢速输液 > 随时调速
> ⒈ 一般速度：补充每日正常生理消耗量的 输液以及为了输入某些液体(如抗菌素、维 生素、止血药等)时，一般每分钟5ml左右。 通常所说的输液速度每分钟60～80滴，就 是指这类情况。
病历讨论
> 患者，男性，47岁，65公斤。于2010-7-10行右髋臼骨折切开复位钢 板内固定术。术前检查：心电图正常，胸片正常，肝肾功能正常。既 往体健，无吸烟饮酒史。入室生命体征平稳。2:45常规诱导插管， 2:55手术开始，术中异氟醚开到2，两支异丙酚加三支芬太尼共46毫 升，恒速30毫升每小时维持。术中生命体征平稳，血压在110125/70-80mmHg，心率70次/分，饱和度100%.术中出血1000毫升， 尿600毫升，输血800毫升，胶体1000毫升，平衡液2000毫升。5点 手术结束。术后神志清醒予拔除气管插管返回病房，拔管后病人痰较 多，拔管后15分钟，病人血氧饱和度一过性下降88%，面罩给氧后能 升至100，此时病人有点烦躁，心率130-150次/分，血压140-160/9094mmHg，呼吸困难，上了个鼻咽通道，发现有血性泡沫痰，从通道 出来，立即听诊呼吸音，发现全肺湿罗音，考虑急性肺水肿。然后立 即摇体高床头，无创呼吸机面罩加压给氧，速尿40毫克静注，吗啡3 毫克静注，西地兰0.2mg静注，一系列处理后，患者心率110左右， 血压120/90，饱和度94左右。 > 请问 ：肺水肿原因？
中心静脉压、血压、血容量与液体速度的关系
> 1、低血压，中心静脉压低于0.49kpa(5cm H20)提示有效血容量不足，可快速补液或补血 浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(612cm H20). > 2、低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加 心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严 格控制入量.
十、cvp与血压的关系
Cvp
低 低 高 高 正常
BP
低 正常 低 正常 低
临床意义
血容量不足 血容量轻度不足 心功不全，容量相对多 容量血管收缩，肺循环阻力高 心输出量低，容量血管过度收缩
生命八征（1）
1
2 2
3 3
4
生命八征（2）
5
6 2
7 3
8
正确判断患者状态
> 患者意识如何? 有无颅内高压？
特殊群体输液速度的控制
> 1、烧伤 > 2、老人 > 3、小孩
输液反应之——肺水肿
快速静滴时，要注意观察病情，因为静脉输液过 快，血容量骤然增加，心肺负荷过度，严重者可 导致心力衰竭、肺水肿，这种情况尤其多见于原 有心肺疾患的病人或年老病人。因此，在达到每 分钟10ml以上的快速输液时，护理人员应确切掌 握输液前的呼吸次数与脉率，如输液后，呼吸次 数与脉率较前为快，且伴有频繁咳嗽者，应减慢 滴速，并立即通知医生进行检查。若出现双肺底 湿性罗音，说明存在肺水肿的先兆及肺瘀血现象。 此时应立即根据医嘱静脉注射快速利尿剂。
危重患者的分类
> 极度肥胖或极度瘦弱的患者 > 超高龄者（大于90岁者） > 新生儿、早产儿 以上几类也可归为处于生理极限的危重患 者
危重患者液体管理要点
解决问题的思路？
建 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流 动力学监测
中心静 脉压的 适应症
> 1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉 压借以鉴别是否血容量不足，抑或心 功能不全。 > 2、需要大量补液、输血时，借以监测 血容量的动态变化，防止发生循环负 荷超重的危险。 > 3、拟行大手术的危重患者，借以监测 血容量维持在最适当水平，更好耐受 手术。 > 4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以 鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或 为肾性因素（肾功能衰竭）
> ⒉ 快速：严重脱水病人，如心肺功能良好， 一般应以每分钟10ml左右的速度进行补救， 全日总输量宜在6～8h完成。血容量严重不 足的休克病人，抢救开始1～2h内的输液速 度每分钟应在15ml以上。因为，倘若在2h 内输入2000ml液体，就可使一个休克病人 迅速好转的话，若慢速输入，使2000ml液 体在24h内缓缓滴入，则对休克无济于事。
> ⒊ 慢速：心肺疾患者、小孩及老年人输液 均宜以缓慢的速度滴入。缓慢输液的速度 一般要求每分钟在2～4ml（30-60滴）以下， 有些甚至需要在1ml（15滴）以下。
> ⒋ 随时调速：根据治疗要求不同，输液时 除要始终保持一种速度的情况外，还有须 按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补 液时应先快后慢。