a10Leabharlann 护理风险事件给药错误
医院感染 问题
患者受伤
职业安全 问题
护理风险 事件
失误或技术 不到位
仪器故障
患者及家属 护理病案 不满意
记录不完善
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爱无止境 1912.4.15
艺术的泰坦尼克是温暖的 真实的泰坦尼克是冷酷的
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吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
冰的密度是0.9克/立方厘米 水的密度是1.0克/立方厘米 密度比为9：10 漂浮是浮力F=mg=冰的密度*体积（V1） 又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2） 冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开 水的体积（V2） =>V1:V2=10:9
护理安全文化建设与思考
甘肃武威肿瘤医院 郭玉梅
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一：全球关注病人安全 二：护理安全文化的含义、实质 三：影响护理安全文化因素 四：安全文化建设观念、培养
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全球关注病人安全
美国调查报告
每年有4.4～9.8万人在医院因医疗错误而死亡 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事
故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约
抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实
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传承护理文化
以人为本
用心服务
真诚友爱
守护健康a
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安全文化的功能
导向功能
提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共 同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、 崇尚的内容
凝聚功能
当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成 为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来， 形成巨大的向心力和凝聚力
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全球关注病人安全
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可 预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大不良事件发生率约10%
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全球关注病人安全
我国文献显示
护理不良事件发生率 ：2.9～16.6％
给药差错：14.9 ～28.2% 跌倒坠床：20% 皮肤压伤：2.5 ～11.6％ 非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 ～22.5%
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金
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患者安全活动的发起
20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免
安全管理演变阶段
物的不安全状态
设备和工具改进
事
人的不安全行为
故
发
系统和流程改进
生
率
行为和文化改进
时间（年代）
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安全文化的来源
2011.3.11 日本
9级地震、强烈海啸
福岛核电站爆炸、核泄漏
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安全文化的来源
曾被认为是世界上最安全、最可 靠的核电站，1986年4月26日，切 尔诺贝利核电站第4号核反应堆失 火爆炸
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《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
2005.美国
人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人 犯错误是人之常情
内容：改善病人安全的综合方法、 差错为什么发生、建立病人安全的 管理机构和学科体系差错报告系统
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的 •要创造一个更加安全的医疗环境 •追求“零差错”理想 •正视、改正、加强、提高
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安全文化的功能
激励功能
使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效 应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、 智慧能力，使人产生激励作用
约束功能
对每个护士思想和行为具有约束和规范作用。 虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文 的软约束
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影响护理安全文化因素
管理者：安全是管理者的责任
管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点 交接班
中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护 理要求巡查
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马部长讲话—加强基础医疗质量和安全管理
制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实
管理不到位导致的严重医疗安全问题占60%
各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放 在首位
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南京市儿童医院事件
5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院 患儿家长多次反映病情变化均为未采取应
有措施 09年11月3日中午入院，次日清晨5点身亡
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一件严重的医疗安全事件
相关医务人员缺乏责任心
医师在值班期间玩游戏, 对患儿未及时观察、救治
会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执 行不严
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
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海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
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案例：标本丢失
护理员中途暂 存标本
事故
咨询台工作人员 未交接
标本丢失
保洁员弃标本 私留箱
工作人员责任心？
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•8吨多强辐射物泄漏，放射污染
相当于广岛原子弹爆炸放射污染
的100倍
•6万多平方公里土地受直接污染
•30公里以内的地区被辟为隔离区
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安全文化的来源
30人当场死亡 320万人受到核辐射侵
害 9万多人死于核辐射引
起的癌症
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安全文化的定义
最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针对 核电站的安全问题提出。1991年出版的(INSAG-4) 报告即《安全文化》给出了安全文化的定义：
170～290亿美元
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全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中， 医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生 的差错、事故中，2%与护士有关
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全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
安全文化是存在于组织和个人中的种种 素质和态度的总和
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护理安全文化的含义
安全文化是安全价值观和安全行为准则的 总和，体现为每一个人、每一个组织对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式
护理安全文化是护理人员对患者安全共同 的价值观、信念和行为准则
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护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围 没有“有无之分”，只有“优劣、浓淡之分”