姓名：张加桂
性别：男性
年龄：61岁
职业：农民
入院时间：2015-07-30
发现神志不清2小时余
休克
MODS
入院诊断
病例简介
重度中暑 （热射病）
病例简介
现病史：
患者约2小时余前烈日下在工地上做事时，出现头晕、四 肢乏力、行走不稳、伴恶心呕吐、意识障碍进行性加重， 逐渐出现昏迷后送入院。 深昏迷，GCS评分E1VTM3 双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.0mm，对光反射迟钝 T41.0℃、Hr144次/分、R24次/分、BP104/41mmHg、 SPO288%。 气管插管,固定刻度23cm
相关知识
高温对人体各系统的影响
1、中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，出现谵 妄、狂躁，最后深度昏迷。
2、心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，心脏负 荷加重。引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常或心力衰 竭。
3、呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不 升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。
护理计划
P1组织灌注不足 与水分丢失过多或补充不足有关 护理目标：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持平衡 4、更换去甲肾上腺素组时严格执行中继换泵流程，以维持平稳的血药
浓度，避免引起血压波动。 5、每次更换体位后亦要更换袖带的位置，保证血压测量的准确性。 6、观察大便性质、颜色、量做好护理记录。做好肛周皮肤护理，保持
记录。 3、呼吸机管道污染及时更换，及时倾倒冷凝水，湿化水每天更换，及时
添加，集水杯应摆在最低位垂直位。 4、3M胶布Y型固定气管插管、白纱带二次固定，严格做好交接班，并每
班记录气管插管的刻度。 5、按需吸痰，保持气道通畅。并观察分泌物的色、质、量做好记录。
护理计划
6、做好气道湿化，根据痰液的粘稠度及时调整湿化器的温度以保持 Ⅱ°痰为宜，及时观察和评价湿化效果。
血压、尿量、电解质、血气、凝血及纤溶指标等。 ❖ 维持有效血容量：有条件作血流动力学监测。
MODS护理常规
[紧急救护] ❖ 营养支持：应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营
养并用。 ❖ 连续血液净化（CBP）：血液净化是MODS的主
要治疗措施之一。 [衰竭脏器的护理]
病例简介
病例简介
患者信息
床号：3床
相关知识
高温对人体各系统的影响
4、水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径， 大量出汗常使人体失水和失钠。
5、泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量 减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞 管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能 衰竭。
中暑分级
相关知识
护理计划
P4意识障碍 与中暑导致脑组织受损有关
护理目标：患者住院期间神志、生命体征得到严密监测,各 项生活所需得到满足
护理措施：
1、密切观察瞳孔、意识、肢体活动度的变化。每班评估GCS评分、发生 病情变化时及时评估。
2、观察各种病理反射、肌张力、肌力和肢体活动情况。 3、遵医嘱及时准确给予脱水剂应用，观察并记录每小时尿量。 4、观察有无抽搐的现象的发生，根据医嘱准确调节镇静剂泵入速度。 5、做好眼部护理，予以眼药水滴眼、凡士林纱布等防止球结膜损伤。
电解质：血钾： 2.6mmol/L（3.5-5.5） 血常规：白细胞计数： 11.65x109/L（4.0-10.0）
病例简介
GCS评分 E1VtM3
Autar评分 14分
Braden评分 10分
坠床发生 危险评分
3分
不能睁眼 气管插管 刺痛屈曲
1
年龄＞60岁
4
体重指数20-25 1
vt
活动能力 卧床 4
07-31 P5受伤的危险：出血 与DIC有关 P6潜在并发症（管道脱落、空气栓塞、管道堵塞、压疮）与行CRRT治
疗、长期卧床有关
08-04 P7清理呼吸道低效 与意识障碍，咳嗽反射减弱有关
护理计划
P1组织灌注不足 与水分丢失过多或补充不足有关 护理目标：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持
既往史
伤寒、结核等传染病史，否认食物或药物过 敏史，无手术、外伤史，无输血史，随社会
人群按程序预防接种。
个人史
生于原籍，否认有疫区居留史及疫水接 触史，否认有工业毒物、粉尘、放射性 药物接触史，否认有吸毒、冶游史，无 烟酒不良嗜好。
家族史 家属中无类似病史，否认有传染病及遗 传病史。
治疗----07-30
❖ 热射病是由于外界环境温度过大，湿度大，导致体温调节 中枢的机能降低，出汗少，形成散热障碍，产热和散热不 能保持相对平衡，产热大于散热，机体过热，引起中枢神 经紊乱，血液循环和呼吸系统障碍而发生的疾病。
相关知识
热射病急救处理
原则：尽快脱离高温环境 迅速降温 保护重要脏器功能
CRRT治疗有助于快速降温、清除炎性介质、保护肾脏功能
完整性。
护理评价：07-31 08:00 血压145/87mmHg 暂停去甲肾上腺素泵入 07-31 08:30 血压123/78mmHg 每小时尿量100ml左右
护理计划
P2低效性呼吸型态 与呼吸衰竭有关 护理目标：患者呼吸得到有效支持，血氧饱和度得到严密监
测 护理措施：
1、严密观察患者的心率、呼吸、SpO2、血压的变化，30min记录一次。 2、严密观察呼吸机模式、潮气量、吸呼比以及人机配合等情况，并做好
先先兆兆中中暑暑
轻轻度度中中暑暑
重度中暑
重度中暑包括：
❖ 热痉挛：多见于健康青壮年。 ❖ 热衰竭：最常见，多见于老年、儿童和慢性疾病患者 ❖ 热射病：是一种致病性急症，分为：
劳力型 见于老年、儿童和慢性疾病患者
非劳力型 见于剧烈体育活动或重体力劳 动者。
临床表现---热痉挛
相关知识
在高温环境中进行剧烈活动，由于大量出汗，出现肌肉痉 挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在 活动停止后发生。
护理评价：2015-08-04 15:40暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧， 呼吸24次/分，血氧饱和度98%。
护理计划
P3体温过高 与体内热蓄积、机体散热机制损伤有关
护理目标：患者体温1h内下降至38.0 ℃,1d内下降至正常
护理措施：
1、密切观察体温的变化、早期每半小时监测一次，当降至38.0 ℃后每 天监测4次，观察皮肤温湿度、皮肤弹性和末梢循环等，有异常做好 汇报。
咪达挫仑镇静
病情进展 ----08-04
15:40 暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧，呼 吸24次/分，血氧饱和度98%。
凝血功能
病例简介
体温变化
42
41.5
41
41.0
40.5
40
39.5
白细胞计数14.4x109/L 提示感染加重
39
38.7
38.5
38.4
38.2
38
37.5
37.2
37
36.8
37.0
36.9
36.5
86 85 84 83 82 81 7 31 7 30
36
月
月
月
月
月
月
月
月
日
日
日
日
日
日
日
日
护理计划—护理诊断
07-30 P1组织灌注不足 P2低效性呼吸型态 P3体温过高 P4意识障碍
与水分丢失过多或补充不足有关 与通气不足、呼吸肌损伤有关 与体内热蓄积、集体散热机制损伤有关 与中暑导致脑组织受损有关
临床表现---热衰竭
相关知识
体液和体钠丢失过多、补充不足，表现为多汗、乏力、无 力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征：心动 过速、直立性低血压或晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛。
相关知识
临床表现---热射病
以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。临床根 据发病时患者所处的状态和发病机制分劳力型热射病和非 劳力型热射病。
非劳力性热射病表现为皮肤干热和发红。
劳力性热射病出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、 脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出 血及弥漫性血管内凝血。热射病是中暑最严重的类型。
相关知识
❖ 日射病是因为头部强烈阳光照射，引起头部血管扩张，脑 和脑膜充血，头部温度和身体温度急剧升高，导致神经异 常，又因为日光的光化反应，引起神经细胞炎性反应和组 织蛋白分解，导致脑脊液增多，颅压升高，影响中枢系统 调节功能，新陈代谢异常，导致自体中毒，心力衰竭。
21:00 体温38℃ 血压139/67mmHg
病例简介
病情进展 ----07-31
❖ 08:00 血压145/87mmHg，暂停去甲肾上腺素 ❖ 08:10 胃肠减压出咖啡色液体、
暂停丙泊酚泵入 ❖ 13:30 尿液呈深黄色、尿道口出血、左胸出现瘀斑（血小
板11x109/L） DIC
处置：红细胞悬液、血浆、血小板1单位 ❖ 17:10 予以持续肾脏替代治疗（17h，正负平衡）护查房1查房目的
2
相关知识
3
病例简介
4
护理计划
熟悉掌握中暑病人的护理问题
❖学习中暑的相关知识 ❖掌握MODS患者的护理常规
查房目的
相关知识
中暑相关知识
相关知识
中暑(heat illness)----概念
是指高温、高湿环境中发生以体温调节中枢障 碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表 现的急性热损伤性疾病。
2、遵医嘱予以冰盐水250ml胃管内注入，地塞米松静脉推注。 3、遵医嘱予头部冰帽应用，观察局部皮肤情况，防止冻伤。 4、调节室温22-25℃，每日开窗通风2次，保持室内空气流通。
护理评价：2015-07-30 18:30体温38.7℃ 2015-07-31 06:00体温37.2℃