2020/12/12
一、护理评估
• 2.身心状况
（1）躯体表现 Ⅲ期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺 散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明 显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸 片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周 边为重。
2020/12/12
一、护理评估
• 2.身心状况
（1）躯体表现 Ⅳ期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至 昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音， 心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧 血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢 性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴 影并融合成大片状阴影。
2020/12/12
发病机制
感染、创伤、休克
内毒素、激活补体
中性、单核、巨噬细胞激活
炎性介质大量释放
2020/12/12
器官组织细胞广泛损伤
MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点
• 发病前器官功能基本正常，或器官功能受 损但处于相对稳定的生理状态
• 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损 害的器官，而发生在原发损害的远隔器官
2020/12/12
一、护理评估
• 2. 身心状况
（1）躯体表现：ARDS一般在4h，除原发病（如 休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快， PaO2降低，胸片正常。
2020/12/12
一、护理评估
• 2.身心状况
（1）躯体表现 Ⅱ期：①早期呼吸急促、浅而快，呼吸困 难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；②晚 期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度 低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强， 轻度肺间质水肿。
主要临床表现
1、 进行性呼吸困难 2、难以纠正的低氧血症。 治疗的关键
迅速纠正缺氧； 消除肺水肿和积极处理原发病。
2020/12/12
一、护理评估
• 1.健康史 有无与ARDS相关的危险因素，如休克、
感染、严重创伤、弥漫性血管内凝血、吸 入刺激性气体、溺水、大量出血、急性胰 腺炎、氧中毒、药物或麻醉品中毒等。
多器官功能障碍综合征 （MODS）病人的护理
2020/12/12
概述
1.多器官功能障碍综合症（MODS） :
是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个 及两个以上的器官或系统急性功能障碍。
2020/12/12
概述
2. MODS的发病与下述疾病有关: （1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、
失液； （2）各种外科感染引起的脓毒症； （3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停
2020/12/12
二、护理诊断与医护合作性问题
• 1．焦虑/恐惧 与意外创伤或病情加重等因 素有关。
• 2.低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼 吸道分泌物潴留等有关。
• 3.气体交换受损 与肺泡-毛细血管壁等病理 改变有关。
• 4.有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、 全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。
2020/12/12
三、护理目标
• 1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显 的改善。
复苏后； （4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症； .
2020/12/12
概述
2. MODS的发病与下述疾病有关: （5）大量输血、输液，药物或机械通气； （6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器
官缺血—再灌注损伤； （7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、
肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更 容易发生MODS。
血容量正常的情况下， 尿量减少
尿相对密度低，恒定在 1.010 ，尿钠及肌酐增多
大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高
进展期呕血、便血、腹胀、 胃镜、放射线、B超可见病变
皮肤、粘膜出血、瘀斑， 呕血、咯血等
肢端发凉，尿量减少， 血压下降
血小板减少，凝血酶 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性 平均动脉压降低，微循环障碍
2020/12/12
发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS）
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对 细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作 用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体 的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死 亡和器官衰竭。
2020/12/12
无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、 重症急性胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如 创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期）均可 导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反 应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看， MODS是机体炎症反应失控的结果。 • 一般肺先受累，次为肾、肝、中枢系统、心血管、 胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。
急性呼吸窘迫综合症
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）指 因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急 性缺氧性呼吸衰竭。
2020/12/12
病因
由于肺部误吸、溺水、炎症、挫伤 或机体处于严重的损伤、感染、休克 等产生某些损害性物质或各种炎症介 质，引起肺泡上皮和肺泡毛细血管内 皮细胞的损伤。
2020/12/12
2020/12/12
一、护理评估
• 2.身心状况 （2）心理状态 ：
由于发病突然、病情危重和进行性呼吸 困难等使病人感到极度不安、恐慌，甚至 绝望；若病人应用呼吸机而无法表达意愿 时，可表现出急躁和不耐烦。
2020/12/12
一、护理评估
• 2.身心状况
（3）实验室检查 动脉血气分析有显示PaO2 降低（＜60mmHg） 和PaCO2异常，胸部X线片呈现出两肺边缘模糊 的片状阴影或大片浸润阴影。
• 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时 间，常超过24小时，多者为数日
2020/12/12
MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点
• 器官功能障碍的发生呈序贯特点 • 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功
能障碍程度不相一致 • 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支
持或对症治疗效果差，死亡率高
2020/12/12
病症 急性心功能衰竭
表4-1 MODS的评估标准
判断标准
心动过速、心律失常
心电图异常
急性呼吸窘迫综 合症
呼吸加快、窘迫、发绀， 需吸氧辅助呼吸
血气分析PaO2降 低，呼吸功能异常
急性脑功能衰竭
急性肾功能衰竭
急性肝功能衰竭 应急性溃疡出血 弥散性血管内 凝血（DIC） 休克2020/12/12
意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝