应急性溃疡出血
弥散性血管内凝血（DIC）
进展期呕血、便血、腹胀 / 胃镜、放射线、B超可见病变
皮肤、粘膜出血、瘀斑，呕血、咯血等 /血小板减少，凝血酶原时间延长，血浆 纤维蛋白原降低，3P试验阳性
休克
肢端发凉，尿量减少，血压下降平均动脉压降低，微循环障碍
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护理诊断
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的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养Leabharlann 良、慢性疾病及 器官储备功能低下等）
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• 其他（急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在
基本概念
• 临床演进：
全身炎 症反应 综合征 (SIRS) 急性呼 吸窘迫 综合征 (SDRA)
病因
MODS
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基本概念
• 临床表现：
体液不足：与大量失血、失液有关 气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关 体温异常：与感染、组织灌注不足有关 活动无耐力：与心、肺功能减退有关 潜在并发症：感染、皮肤受损的危险
焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关
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护理措施
• 病情观察：
• 体温 皮肤与外周的温差<2℃ • • 脉搏 强弱、觃则、血管壁弹性、 • 速 率等 • 呼吸 深浅、快慢、觃则等，有 • 无发 绀、哮鸣、呼吸困 • 难、三凹征等
• • • • •
循环不稳定
持续的高代谢和异常的耗能途径
高动力型循环 功能不全器官的特征
组织细胞缺氧
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护理评估
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健康史 身体状况
社会—心理状况
辅助检查
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护理评估
病 症 判 断 标 准
心动过速、心律失常/心电图异常
呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧辅助呼吸 /血气分析PaO2降低，呼吸功能异常 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 血容量正常的情况下，尿量减少/尿相对密度低，恒定在 1.010 ，尿钠及肌酐增多 大量腹水，黄疸，神志失常 / 肝功能异常，血清胆红素增高 急性心功能衰竭 急性呼吸窘迫综合症 急性脑功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭
• 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生
命体征变化
• 昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等 • 应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压
变化
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护理措施
胃肠功能障碍护理
• 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食
• 呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉
发症
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护理措施
肝功能障碍护理
• 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌
肠排氨
• 注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 • 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝
性脑病昏迷时按昏迷患者护理
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护理措施
脑功能障碍护理
MODS的护理
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目录
基本概念
定义 病因
临床演进
临床表现
护理评估
护理诊断
护理措施
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基本概念
• 定义：
多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）
是指在发病24h以上，有两个或两个以上器官
• 血压 收缩压、舒张压、平均
动脉压 • 意识 嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷 意识 嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷
心电监测 心率、心律
尿 色、量、比重等 皮肤 颜色、湿度、弹性、出血 点、 瘀斑、缺氧、贫 血、 过敏等
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• 药物反映
护理措施
一般护理
严格无菌操作
• 患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作觃程。 加强基础护理 • 加强口腔护理与皮肤护理 • 床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，
• 抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血
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护理措施
营养支持
• 能量供给为普通患者的1.5倍 • 将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖
=3:3:4
• 尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食
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THE END
THANK YOU !
• 详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、
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护理措施
肾功能障碍护理
• 准确记录出入量 • 留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染 • 监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停
搏
• 透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并
调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等
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护理措施
心功能障碍护理
• • • •
定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成 按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能Ⅳ级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%～50%乙醇湿 化给氧，以祛除泡沫 心律及ST - T变化
或系统以连锁序，贯性或累加的形式，相继或同 时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临 床综合征。
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基本概念
病因：
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严重创伤
严重感染
外科大手术 各种类型的休克 低氧血症
• • • •
休克，心搏、呼吸骤停复苏后 妊娠中毒症 潜在的易发因素 肢体、大面积组织或器官缺血—再灌 注损伤
率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量
• 还应注意腹痛、腹泻等情况
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护理措施
凝血功能障碍护理
• 宜患者应绝对卧床休息，专人护理
• 少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，
进行口腔护理
• 输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相
应处理
并用乙醇局部按摩，以防发生压疮 • 注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成
心理护理
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护理措施
呼吸功能障碍护理
• 卧床休息，尽量减少氧耗量 • 烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物 • 保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以
促进排痰
• 使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时