方剂学50 邓中甲固涩剂前面讨论到第三节，涩肠固脱。

第四节涩精止遗适用病证肾虚失固→精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。

病位以肾为中心，包括精关不固、膀胱失约两个方面，都直接受肾气的主司。

我们选用的方是以桑膘蛸散，二类方为代表。

主治分析心肾两虚，心肾不交证。

肾之精气不足是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，在肾反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响，肾气虚可以膀胱失约，肾气司关门开合，所以产生小便频数，膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔，膀胱失约可以遗尿。

肾气不足，对肾精失去封藏，也可以遗精、滑泄。

心的方面，主要反映心气的虚弱，主证里心神恍惚，健忘，这也是一种心气不足的表现。

心肾两者是水火之脏，正常情况下，水火应当既济，心肾相交。

具体反应在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础。

精要养神，现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，就平衡打破，精不养神，神不驭精，这样一种相互恶性循环的机制。

越是这种遗精、遗尿的发生，本身也使心神的气更加虚弱。

心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精，古人说，“心动则神摇，神摇则精泄”。

说明心神、肾精之间的一个正常连系。

这种连系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。

治法调补心肾，涩精止遗。

既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾。

恢复两者的正常协调平衡。

方解桑膘蛸是君药，是补肾固肾止遗的常用药。

桑膘蛸、龙骨、龟甲相配，君臣相配，构成一个常用的涩精止遗，龙骨擅长于收摄，它既能收摄肾精，也能收摄心气，龟甲能滋阴补肾，也有收涩潜阳的作用。

用人参、茯苓、当归，人参补五脏，擅长于安神定志。

茯苓也有安神的作用。

在这方里，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神。

当归呢，配合人参益气养血补虚。

菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的组合。

这样一个桑膘蛸散的结构，它是以收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。

运用辨证要点尿频或遗尿，遗精，心神恍惚，舌淡苔白，脉细弱。

主治是尿频，或遗尿、遗精。

用这方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现。

心神恍惚，有些可以引起心气血不足。

还可以有心悸怔忡。

一般面色偏淡、面白无华，脉细弱，也反映了一种气血不足。

随证加减可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗)，以增强涩精缩尿止遗之力。

若健忘心悸(心气虚，心神不安)，可加酸枣仁、五味子。

若兼遗精(侧重遗精)，可加沙苑子、山萸肉。

使用注意下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄，非本方所宜。

尿频或遗尿不固，可有下焦湿热，相火妄动这类可以遗精。

如果尿频的原因是下焦湿热，有虚火，这方不能用的。

第五节固崩止带这一章小方、二类方偏多。

固崩止带里它有些一类方，有一些比较有名，临床确切疗效的方。

选方来看，从六版以后，到现在七版，比过去相对重点方多一些。

适用病证妇女血崩暴注或漏下不止，以及带下淋漓等。

包括了现在像功能性子宫出血，月经量过多，止带，包括赤白带下。

固冲汤是临床疗效较好的常用方。

这方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止。

主证分析脾肾亏虚，冲脉不固证。

肾气不固，肾气化生肾精，反映出一组肾虚表现。

肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面。

这类涉及到脾肾两虚，肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精，所以反映出有一组肾虚的表现。

肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面，肾精肝血都是正常情况下，靠肝气的疏泄，上于头面。

那他可以头晕肢冷，发生肾气不足，可以有肢冷，脾胃气虚，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。

脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏。

因为冲为血海，对妇科这类病，往往涉及到冲任比较多。

我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固，肝不藏血。

肝为血海，冲也为血海。

所以五脏来说，本质上脾虚不摄，加上由于月经或妇科方面，都和下焦的肝肾有关。

所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。

这里还涉及到一些学术思想问题，这方是《医学衷中参西录》的，它在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去，更侧重是补脾来摄血为主。

他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他的一个特点。

所以有一些比较疗效好有名的方，我们传统中医的一般的理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。

他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上。

他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。

功用固冲摄血、益气健脾所谓固冲，从冲为血海这个角度来的，本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。

方解山茱萸有个特点，既补养肝肾，有补养经血的作用。

对于这种血崩、崩漏，它有扶正的作用。

同时，山茱萸酸温，酸能收，所以体现了收敛作用。

既能补肝肾，又能收敛。

所以在这里大剂量运用，实际上是两方面兼顾。

对出血的止，和失血的补，两方面兼顾。

尤其他在组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后，止血力量很大。

龙骨、牡蛎本身能收涩。

黄耆白朮，在补脾健脾，使脾气充足，加强固摄作用。

实际上黄耆、白朮、山茱萸同用，体现脾肾同治。

既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。

后面这五味药，芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。

棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。

这方收涩力量很大。

所以通过固摄来止血。

海螵蛸茜草本身也常用于出血证，但是它们一个特点，止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。

虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。

而且固涩和补益相结合。

固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。

固涩摄血和化瘀结合。

所以选用药物有这个特点。

配伍特点1.众多收涩药固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，意在急则治标。

2.大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。

运用辨证要点出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。

由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证，这个虚证，出血量多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。

当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点，抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。

肾虚得像腰膝酸软，脾虚的面白、气短、纳差。

随证加减肢冷脉微，加重黄耆；并合参附汤以益气回阳救脱。

看侧重，比如阳虚突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，反应在畏寒更重，肢冷脉微，可以重用黄耆和参附汤。

因为这种血崩下脱，如果在发展，那就要回阳救脱了。

使用注意血热妄行忌用。

这类失血应该说，和血热妄行并不难区别，血热妄行不能用。

下一个方就是一个固经丸为代表的，偏于血热的。

主证分析阴虚血热之崩漏。

固经丸从二版到五版，这段时间，教材都是以固经丸为主。

它所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。

本质来说是阴虚。

临床上这类病人开始可能最早发生，它往往反复发作。

最早发生可以是血热，肝郁。

郁到一定时候化火，化火就造成肝不藏血。

那出血就血色鲜红，也可以量多，或者血色黏稠有块。

脉可以弦数。

肝肾阴虚→阴虚火旺→迫血妄行→血色深红或紫黑黏稠。

崩漏，月经过多。

迫血妄行又加重肝肾阴血不足这类就是偏重于肝热，血热这个类型。

但随着这种血热的出血，伤耗阴血。

反过来阴不足就要阴虚火旺，加重这个热。

从这个表上看，肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。

加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血，这三点形成一个恶性循环。

血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足。

阴血不足不能制阳，又加重虚火。

所以在这个证候中间，就三个环节了。

从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行。

加重血热，血热又导致出血。

这三个环节都要兼顾。

如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热有助于解除出血。

这是回过来这个生理的良性循环。

从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地黏稠。

像崩漏，月经过多，这个出血里，从辨证，血色深红或紫黑黏稠。

治疗方法清热，固经止血。

固本、澄源、塞流三法并举。

要采取三个方面，针对刚才说的三方面的一个结合。

《内经》：「阴虚阳搏谓之崩。

」就是阴血不足以后，阳热太过，阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理。

方解阴虚为本，血热为因，出血为标。

这三者造成恶性循环。

临床上有些功能性子宫出血比较难治。

特别有时控制可以，根治比较难。

就这几个方面形成一种恶性循环。

固本是考虑阴血的损伤，阴血不足是本。

龟板芍药是君药。

固本是根本的，用龟板芍药，能益阴养血。

这里很多要炒，当然是有助于止血。

能益阴养血是治本。

黄芩黄柏清热泻火，炒以后也能入血分，它是澄源。

所谓澄源，就是说出血的原因是血热，所以清血分热，可以使出血原因得到消除。

椿根皮是收涩的，是塞流。

塞流就是收敛止血，针对标。

这体现了固本、澄源、塞流三法并举。

香附在这配伍，考虑到这方基本都是偏寒性的，凉血这类药物，加上收涩的。

容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方凉而不郁，而且疏通气机。

固经丸治疗血热，出血，又是阴伤得这一类崩漏。

总的治法要固本、澄源、塞流。

运用辨证要点（血热证）血色深红，甚或紫黑黏稠，舌红，脉弦数。

随证加减阴虚甚者，加女贞子、旱莲草；出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。

临床用固经丸还有一些区别，这血热造成的阴血不足，阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热，都可以导致这种结果，都可以引起出血，到后来往往两种因素都有。

所以在运用方面，清肝泻火的，和凉血止血的药，要根据他病程得的长短，经常发作，到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少，所以这方里一般还增强凉血的药物。

病程长了，可以增加收涩。

龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。

固经丸和固冲汤之比较都用于治疗崩漏。

月经过多，这是常用方。

教材里最后一个固涩的方子，易黄汤。

它和前面的完带汤是一对。

都是《傅青主女科》里的名方。

这方也反映了傅青主得一些的学术理论。

实际上简单的看，这个方就是一个肾虚，又有湿热下注。

主证分析肾虚湿热带下。

肾虚：带下量多。

失热带下：带下黏稠色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻。

易黄汤，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系。

带脉和任脉关系密切。

带下量多，他认为不管是哪类带下，都和任脉有关，任脉是正面纵向的，也出于胞宫，上达于口了，就像做气功的，他要练到小周天，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉在前面走，交会，口舔上颌，督脉任脉相通。

傅青主传说也是个武术家，对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。

道家把这个津液看作是华池之水。

特别是练功时候化生口水会很多。

《内经》里说小口小口的咽，指的是在气功态状况下。